某医院烧伤患者自我感受负担现状调查与影响因素分析

*
1. 性别:
①男
②女
*
2.年龄（周岁）:
*
3文化程度:
①小学及以下
②初中
③高中、中专
④大专
⑥本科及以上
*
4. 医疗付费方式:
①自费
②城乡居民医保
③职工医保
④其他
*
5.婚姻状况:
①已婚
②未婚
③离异或丧偶
*
6. 宗教信仰:
①有
②无
*
7.职业状态:
①农民
②在职或工人
③离退休人员
④自由职业或其他
⑤学生
*
8.住院时间:
①2周以内
②2-4周
③1-3个月
④3个月以上
*
9.烧伤部位:
①头面部
②驱干
③四肢
④臀部及会阴部
⑤多处烧伤
*
10.烧伤类型:
①热力型
②电击
③化学烧伤
④其他
*
11.烧伤事件原因:
①工伤
②家庭意外事件
③其他
*
12.家庭月收入:
①1000以下
②1001-3000
③3001-5000
④5000 以上
*
13. 睡眠状况:
①失眠
②差
③一般
④好
⑤非常好
*
14.烧伤严重程度:
由调查者本人根据患者的病例资料进行填写
①轻度
②中度
③重度
④特重度
*
15. 主要照顾者:
①配偶
②子女
③父母
*
16.我担心照顾者因为我而影响健康
①从不
②偶尔
③有时候
④经常这样
⑤总是这样
*
17.我担心照顾者因帮助我而承受过分的责任
①从不
②偶尔
③有时候
④经常这样
⑤总是这样
*
18.我认为照顾我需要花费过多的费用
①从不
②偶尔
③有时候
④经常这样
⑤总是这样
*
19.对我所提出的要求感到内疚
①从不
②偶尔
③有时候
④经常这样
⑤总是这样
*
20.担心照顾者所提供的照顾已经超出了他们的能力范围
①从不
②偶尔
③有时候
④经常这样
⑤总是这样
*
21.担心自己给照顾者添太多的麻烦
①从不
②偶尔
③有时候
④经常这样
⑤总是这样
*
22.担心照顾者做太多的事情
①从不
②偶尔
③有时候
④经常这样
⑤总是这样
*
23.认为照顾者能够应对照顾工作
①从不
②偶尔
③有时候
④经常这样
⑤总是这样
*
24.自认为把事情变得更复杂
①从不
②偶尔
③有时候
④经常这样
⑤总是这样
*
25.觉得我是照顾者的一个负担
①从不
②偶尔
③有时候
④经常这样
⑤总是这样
问卷星提供技术支持
举报