冯冰倩老师
感觉史量表

                                                           填答说明
与同年龄的孩子比较，请在以下描述的反应中勾选『』出最足以代表您孩子的目前情况的频率。
若未观察到此项行为而无法补充，或觉得某项描述对您的孩子并不适用；并请在「其他意见或观察」
栏填写任何需要补充之说明。
※请根据孩童的『现况』或『近期』表现来加以作答，最多不可回溯超过两个月以前的表现。
※请勿『漏填』任何一题，本分量表所有题目都必需作答。
各反应频率说明如下：
总是         在下列描述的情况中，孩子每次都会出现此反应，意谓 100%                                     1
经常         在下列描述的情况中，孩子通常会出现此反应，意谓至少出现 75%的频率                   2
有时         在下列描述的情况中，孩子出现此反应的频率大约 50%                                              3
很少         在下列描述的情况中，孩子偶尔出现此反应的频率少于 25%                                       4
从不         在下列描述的情况中，孩子从来不会出现此反应，即从来未发生过，频率 0%              5
一、孩童是否有以下诊断或问题：
1 若答无者，请跳至第二大题继续作答。
岁被诊断 由  科医师诊断项目代号或其他
电话：
2 早 产 儿 (怀孕周数周，出生体重克)
*
*
3.发展迟缓，并请勾选哪一方面迟缓(可复选)
【多选题】
语言
动作
认知
其它
*
4 学习障碍 (非智能障碍引起)
是
否
*
5 过 动 儿，请勾选障碍类型：
活动量大且注意力缺损
仅注意力缺失
无
*
6 唐 氏 症请勾选相关问题：其他染色体或基因异常
有
无
*
7 脑性麻痹，请勾选障碍类别：
痉孪型
徐动型
舞蹈型
肌无力型
无
*
8 自 闭 症，请勾选障碍程度：
高功能
轻度
中度
重度
无
*
9 智能障碍，请勾选障碍程度
边缘
轻度
中度
重度
极重度
*
10 肢体障碍
有
无
*
11 听觉障碍 (聋或需助听器)
有
无
*
12 视觉障碍 (盲) 或相关问题：
视力问题如重度散光、近视、远视或
*
13 感觉统合障碍
有
无
*
14 发展型动作协调障碍 (动作笨拙不协调)
有
无
*
15 语言迟缓，请勾选障碍类别：
表达
理解
发音
其他
*
16 情绪障碍
有
无
*
17 行为问题或行为障碍 (Conduct Disorder)
有
无
*
18 脑伤或脑部病变、感染，并请说明：
有
无
*
19 癫痫
有
无
*
20 先天性心脏病
有
无
二、其他诊断或问题 或神经学检查与结果：  （MRI、CT、脑电图）*
*
21 癌症
有
无
*
三、小孩是否有长期服药：
是
否
*
四、母亲产前及产中特殊问题或现象：
五、父亲年龄：    职业：  (请详填，例:保险公司经理)
教育程度：
*
六、母亲年龄：    职业：  (请详填，例:保险公司经理)
教育程度：
*
*
七、居住地区：
*
一、听觉处理【多选题】
总是100%经常75%有时50%很少25%从不0%
1、对于突发性或大声的噪音(如吸尘器,犬吠,吹风机)会有负面的反应(如哭闹,躲藏)- 
1、对于突发性或大声的噪音(如吸尘器,犬吠,吹风机)会有负面的反应(如哭闹,躲藏)- 
2、会用双手摀住耳朵以免听到声音
2、会用双手摀住耳朵以免听到声音
3、无法在周遭有声音或音乐(如收音机)的环境下完成活动
3、无法在周遭有声音或音乐(如收音机)的环境下完成活动
4、在吵杂的环境下，会分心或无法从事活动- 
4、在吵杂的环境下，会分心或无法从事活动- 
5 无法在周围有噪音(如电扇,电冰箱的声音)时从事活动+ 6 好像没听到你说的话(如没有跟上你说话的内容,好像忽略你)
5 无法在周围有噪音(如电扇,电冰箱的声音)时从事活动+ 6 好像没听到你说的话(如没有跟上你说话的内容,好像忽略你)
6 好像没听到你说的话(如没有跟上你说话的内容,好像忽略你)
6 好像没听到你说的话(如没有跟上你说话的内容,好像忽略你)
7、听力正常，但被叫到名字时没反应+
7、听力正常，但被叫到名字时没反应+
8 喜欢奇怪的噪音或找机会制造噪音
8 喜欢奇怪的噪音或找机会制造噪音
*
二、视觉处理
【多选题】
总是100%经常75%有时50%很少25%从不0%
9 较喜欢待在阴暗的地方- 
9 较喜欢待在阴暗的地方- 
 10 对于亮光(如从车窗射入的阳光)会表现出不舒服或逃避- 
 10 对于亮光(如从车窗射入的阳光)会表现出不舒服或逃避- 
11 待在光线暗的地方会很高兴-
11 待在光线暗的地方会很高兴-
 12 当试着从复杂背景中(如凌乱的抽屉)找出物品时易有挫折感- 
 12 当试着从复杂背景中(如凌乱的抽屉)找出物品时易有挫折感- 
13 与同龄的孩子相比较，拼图会有困难- 
13 与同龄的孩子相比较，拼图会有困难- 
14 当其他人都已适应环境中较明亮的光线了，仍觉得不适- 
14 当其他人都已适应环境中较明亮的光线了，仍觉得不适- 
15 会将眼睛遮住或眯着眼睛来避光+ 
15 会将眼睛遮住或眯着眼睛来避光+ 
16 会仔细或认真地注视人或物(如盯着东西一直看)+ 
16 会仔细或认真地注视人或物(如盯着东西一直看)+ 
17在复杂背景中寻找特定物品时，需花很多时间找东西(如在凌乱房间内找鞋子,或塞满的抽屉中寻找玩具)
17在复杂背景中寻找特定物品时，需花很多时间找东西(如在凌乱房间内找鞋子,或塞满的抽屉中寻找玩具)
*
三、前庭觉处理
【多选题】
总是100%经常75%有时50%很少25%从不0%
18 当双脚离开地面时会变得焦躁不安- 
18 当双脚离开地面时会变得焦躁不安- 
 19不喜欢玩头被倒过来的活动(如翻筋斗)或身体互相碰撞的游戏(如被抱起来丢到空中,与人一起在地板上滚)- 
 19不喜欢玩头被倒过来的活动(如翻筋斗)或身体互相碰撞的游戏(如被抱起来丢到空中,与人一起在地板上滚)- 
20 避免玩游乐场中会移动的游乐设施(如秋千,旋转木马)-
20 避免玩游乐场中会移动的游乐设施(如秋千,旋转木马)-
 21 不喜欢搭乘汽车-
 21 不喜欢搭乘汽车-
22 即使在弯腰或身体倚靠的情形下，头依然抬的直直的(如在活动中会维持僵硬的姿势)
22 即使在弯腰或身体倚靠的情形下，头依然抬的直直的(如在活动中会维持僵硬的姿势)
 23 从洗脸槽或桌子下弯腰起身后会昏头转向(如会跌倒或头晕)+ 
 23 从洗脸槽或桌子下弯腰起身后会昏头转向(如会跌倒或头晕)+ 
24 不停的动、坐立不安以致于影响到日常生活+ 
24 不停的动、坐立不安以致于影响到日常生活+ 
25 持续地寻求各种动态游戏(如要求大人抱着他旋转,坐旋转木马,玩游戏场中会动的设施)+
25 持续地寻求各种动态游戏(如要求大人抱着他旋转,坐旋转木马,玩游戏场中会动的设施)+
26 整天自转或转圈圈(喜欢晕眩的感觉)+ 
26 整天自转或转圈圈(喜欢晕眩的感觉)+ 
 27 会不自觉地摇晃身体(如看电视时)+
 27 会不自觉地摇晃身体(如看电视时)+
28 坐在椅子上、地板上时会摇晃自己的身体
28 坐在椅子上、地板上时会摇晃自己的身体
*
四、触觉处理
【多选题】
总是100%经常75%有时50%很少25%从不0%
29 避免把自己弄得「脏兮兮」的(如避免用酱糊、沙子、指画、胶水、胶带)- 
29 避免把自己弄得「脏兮兮」的(如避免用酱糊、沙子、指画、胶水、胶带)- 
30 梳洗时显得苦恼(如剪头发、洗脸、剪指甲时反抗或哭闹)- 
30 梳洗时显得苦恼(如剪头发、洗脸、剪指甲时反抗或哭闹)- 
31 喜欢天暖穿长袖的衣服，或天冷穿短袖的衣服- 
31 喜欢天暖穿长袖的衣服，或天冷穿短袖的衣服- 
32 刷牙或医师检查牙齿时会显得不舒服(可能会哭或拒绝接受)- 
32 刷牙或医师检查牙齿时会显得不舒服(可能会哭或拒绝接受)- 
33 对某些布料(如特定衣服或床单)敏感- 
33 对某些布料(如特定衣服或床单)敏感- 
34 穿鞋子或袜子会觉得痒或不舒服- 
34 穿鞋子或袜子会觉得痒或不舒服- 
 35 避免打赤脚(尤其在沙滩或草地上)- 
 35 避免打赤脚(尤其在沙滩或草地上)- 
36 当被碰触时会有情绪化或攻击的反应- 
36 当被碰触时会有情绪化或攻击的反应- 
37 会避开溅起的水花-
37 会避开溅起的水花-
 38 排队或靠近别人时会感到为难、不安-
 38 排队或靠近别人时会感到为难、不安-
总是100%经常75%有时50%很少25%从不0%
39 会用手摩擦或搔抓被人碰触的部位+
39 会用手摩擦或搔抓被人碰触的部位+
 40 一直碰触他人或物品，以致于引起他人反感+ 
 40 一直碰触他人或物品，以致于引起他人反感+ 
 41 特别喜欢碰触某些玩具、表面或材质(如不断的触摸某物品)+ 
 41 特别喜欢碰触某些玩具、表面或材质(如不断的触摸某物品)+ 
 42 不易察觉冷热、痛觉+ 
 42 不易察觉冷热、痛觉+ 
43 好像无法察觉有人摸他的手臂或背部+ 
43 好像无法察觉有人摸他的手臂或背部+ 
  44 喜欢打赤脚 / 避免穿鞋子+ 
  44 喜欢打赤脚 / 避免穿鞋子+ 
 45 喜欢触摸人及物品+ 
 45 喜欢触摸人及物品+ 
46 好像没注意到脸及手弄脏了
46 好像没注意到脸及手弄脏了
*
五、多重感觉处理
【多选题】
总是100%经常75%有时50%很少25%从不0%
47 即使在熟悉的环境也容易迷路
47 即使在熟悉的环境也容易迷路
48 维持注意力有困难- 
48 维持注意力有困难- 
 49 在活动中会分心去注意房间里的任何动静(如人在房间走动)+ 
 49 在活动中会分心去注意房间里的任何动静(如人在房间走动)+ 
 50 在活动中显得漫不经心，好像无法融入活动(如未察觉到活动正在进行)+
 50 在活动中显得漫不经心，好像无法融入活动(如未察觉到活动正在进行)+
 51 不敢离开熟悉的人、事、物(如喜欢粘着人,家具,物体)+
 51 不敢离开熟悉的人、事、物(如喜欢粘着人,家具,物体)+
52 踮着脚尖走路+
52 踮着脚尖走路+
53 衣服穿得皱巴巴也无所谓
53 衣服穿得皱巴巴也无所谓
*
六、口腔感觉处理
【多选题】
总是100%经常75%有时50%很少25%从不0%
54 对于某些食物的材质或餐具会噎到、想吐的感觉- 
54 对于某些食物的材质或餐具会噎到、想吐的感觉- 
55 不吃一般儿童饮食中某些口味或气味的食物- 
55 不吃一般儿童饮食中某些口味或气味的食物- 
56 只吃某些固定味道的食物(如只吃拌有酱油的食物)(请列出 )- 
56 只吃某些固定味道的食物(如只吃拌有酱油的食物)(请列出 )- 
57 只吃某些特定口感、温度的食物(请列出 )- 
57 只吃某些特定口感、温度的食物(请列出 )- 
58 针对某些材质的食物挑食+ 
58 针对某些材质的食物挑食+ 
59 习惯去闻非食物的物品(如闻木头)+ 
59 习惯去闻非食物的物品(如闻木头)+ 
60 特别喜欢闻某些特殊气味(如橡皮、或鞋臭)(请列出 )+ 
60 特别喜欢闻某些特殊气味(如橡皮、或鞋臭)(请列出 )+ 
61 特别喜欢吃某些特殊口味的食物(请列出 )+ 
61 特别喜欢吃某些特殊口味的食物(请列出 )+ 
62 渴求特定食物(请列出 )+ 
62 渴求特定食物(请列出 )+ 
 63 会想要吃某些特定味道的食物或闻特殊的气味(请列出 )+ 
 63 会想要吃某些特定味道的食物或闻特殊的气味(请列出 )+ 
 64 嚼或舔不能吃的东西+ 
 64 嚼或舔不能吃的东西+ 
65 将物品(如铅笔、手指)放入口中
65 将物品(如铅笔、手指)放入口中
*
七、肌耐力/张力相关之感觉处理
【多选题】
总是100%经常75%有时50%很少25%从不0%
66 动作僵直+ 
66 动作僵直+ 
 67 一般而言容易累，尤其在站着或维持某姿势时+ 
 67 一般而言容易累，尤其在站着或维持某姿势时+ 
 68 你的孩子会用弯腰驼背、腹部前突、过度伸直手肘或膝盖的姿势来维持身体稳定+
 68 你的孩子会用弯腰驼背、腹部前突、过度伸直手肘或膝盖的姿势来维持身体稳定+
 69 肌肉显得无力+ 
 69 肌肉显得无力+ 
 70 抓握无力+ 
 70 抓握无力+ 
71 无法抬重物(力气比同龄的孩子小)+ 
71 无法抬重物(力气比同龄的孩子小)+ 
 72 在活动中会将身体倚靠着外物来寻求支撑(如坐的时候用手托住下巴,站着时靠着墙壁)+ 
 72 在活动中会将身体倚靠着外物来寻求支撑(如坐的时候用手托住下巴,站着时靠着墙壁)+ 
 73 肌肉耐力不好，容易累+ 
 73 肌肉耐力不好，容易累+ 
 74 看起来懒洋洋(如没有精神、懒散)
 74 看起来懒洋洋(如没有精神、懒散)
*
八、身体姿势与动作相关之调控能力
【多选题】
速度快准确率高信息量多界面更美观
75 似乎常常发生意外(如碰撞、摔跤)
75 似乎常常发生意外(如碰撞、摔跤)
76 小心翼翼地上下楼梯(如上下阶梯时会停顿)- 
76 小心翼翼地上下楼梯(如上下阶梯时会停顿)- 
77 怕高、怕跌倒- 
77 怕高、怕跌倒- 
78 避免攀爬、跳跃或是避免经过颠簸不平的地面- 
78 避免攀爬、跳跃或是避免经过颠簸不平的地面- 
79 扶着墙或栏杆走路+
79 扶着墙或栏杆走路+
80 游戏中会做出过度危险的动作(如爬高树,由高的家具上跳下)+ 
80 游戏中会做出过度危险的动作(如爬高树,由高的家具上跳下)+ 
 81 在游戏中会做出影响自身安全的危险动作或危险攀爬+
 81 在游戏中会做出影响自身安全的危险动作或危险攀爬+
 82 需整个转过身来才能回头看您+ 
 82 需整个转过身来才能回头看您+ 
83 不顾自身安危找到机会就做摔跌的动作+
83 不顾自身安危找到机会就做摔跌的动作+
 84 似乎喜欢跌倒的感觉
 84 似乎喜欢跌倒的感觉
*
        调控功能
九、影响活动量之动作调控能力
【多选题】
总是100%经常75%有时50%很少25%从不0%
- 85 几乎整天都在从事静态活动-
- 85 几乎整天都在从事静态活动-
86 喜欢安静、坐着的活动(如看电视、看书、玩电脑)- 
86 喜欢安静、坐着的活动(如看电视、看书、玩电脑)- 
87 偏好选择静态或活动量少的活动-
87 偏好选择静态或活动量少的活动-
88 偏好静态活动+ 
88 偏好静态活动+ 
 89 在动态游戏中会变得过度兴奋+
 89 在动态游戏中会变得过度兴奋+
 90 整天都精力旺盛、动个不停+ 
 90 整天都精力旺盛、动个不停+ 
 91 避开安静的游戏活动
 91 避开安静的游戏活动
*
       调控功能
十、影响情绪反应的感觉输入调控能力
【多选题】
总是100%经常75%有时50%很少25%从不0%
92 较其他的小孩需要更多的保护(如情绪或身体上无防卫能力)- 
92 较其他的小孩需要更多的保护(如情绪或身体上无防卫能力)- 
 93 有固定形式的卫生习惯(如坚持刷完牙之后洗脸,不能对调顺序;坚持牙膏及牙刷摆放的位置等)+ 
 93 有固定形式的卫生习惯(如坚持刷完牙之后洗脸,不能对调顺序;坚持牙膏及牙刷摆放的位置等)+ 
94 对别人过度亲密+ 
94 对别人过度亲密+ 
95 无法理解别人的肢体语言或脸部表情
95 无法理解别人的肢体语言或脸部表情
*
           调控能力
十一、影响情绪反应与活动量的视觉输入调控能力
【多选题】
总是100%经常75%有时50%很少25%从不0%
96 逃避眼神接触+ 
96 逃避眼神接触+ 
97 一直盯着人或物看+ 
97 一直盯着人或物看+ 
 98 有人在房间走动时会分心去看+
 98 有人在房间走动时会分心去看+
99 不会注意到有人进入房间
99 不会注意到有人进入房间
*
      行为与情绪反应
十二、情绪/社交反应
【多选题】
总是100%经常75%有时50%很少25%
100 似乎很难喜欢自己(如自尊心较低)
100 似乎很难喜欢自己(如自尊心较低)
101 好像长不大的样子(如遇到状况时有不成熟的反应)
101 好像长不大的样子(如遇到状况时有不成熟的反应)
102 对批评很敏感
102 对批评很敏感
103 对于某事物怀着明确的恐惧(例如:该恐惧是可预料的)
103 对于某事物怀着明确的恐惧(例如:该恐惧是可预料的)
104 显得焦虑的样子
104 显得焦虑的样子
105 从事的活动不顺心时，会立即放弃或爆发情绪
105 从事的活动不顺心时，会立即放弃或爆发情绪
106 觉得自己什么事都做不好
106 觉得自己什么事都做不好
107 很顽固或不合作
107 很顽固或不合作
108 脾气不好、闹情绪
108 脾气不好、闹情绪
109 挫折忍受度低
109 挫折忍受度低
总是100%经常75%有时50%很少25%
110 容易哭
110 容易哭
111 做事情过度认真/偏执、谨慎
111 做事情过度认真/偏执、谨慎
112 在交朋友上有困难(如无法参与团体或与团体成员产生互动)
112 在交朋友上有困难(如无法参与团体或与团体成员产生互动)
113 做恶梦
113 做恶梦
114 存有某种恐惧感而影响日常生活
114 存有某种恐惧感而影响日常生活
115 缺乏幽默感
115 缺乏幽默感
116 不表达情绪
116 不表达情绪
*
          行为与情绪反应
 十三、感觉处理后的行为结果
【多选题】
总是100%经常75%有时50%很少25%从不0%
117 整个活动进行时都在自言自语
117 整个活动进行时都在自言自语
118 写的字很丑、不易辨识
118 写的字很丑、不易辨识
119 着色或写字时，无法涂在线内或写在格子内
119 着色或写字时，无法涂在线内或写在格子内
120 做事没效率(如浪费时间、移动缓慢、收拾玩具不得法)- 
120 做事没效率(如浪费时间、移动缓慢、收拾玩具不得法)- 
121 难以忍受计画与期望的改变- 
121 难以忍受计画与期望的改变- 
122 难以忍受已习惯的作息方式被改变
122 难以忍受已习惯的作息方式被改变
*
         行为与情绪反应
十四、反应阈值
【多选题】
总是100%经常75%有时50%很少25%从不0%
123 在游戏中，会随意更换活动而影响游戏进行+ 
123 在游戏中，会随意更换活动而影响游戏进行+ 
 124 刻意去闻东西的味道
 124 刻意去闻东西的味道
 125 似乎闻不到强烈的气味(如发胶气味、煮菜的油烟味)
 125 似乎闻不到强烈的气味(如发胶气味、煮菜的油烟味)
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