血透患者养育忧虑的调查
问卷说明
以下是您患病后对家庭关怀的评价,请仔细阅读每一个题目,每一个题目没有对错之分,请您根据实际情况回答以下问题。
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血透患者养育忧虑的调查
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(一)社会人口学资料
*
1.
您的年龄:________岁
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的婚姻状况
已婚
离异
丧偶
未婚
*
4.
您的文化程度
小学及以下
中学/中专
大学/大专
硕士研究生及以上
*
5.
您的家庭人均月收入
<3000元
3000~5000元
5000~10000元
>10000元
*
6.
您的未成年子女数量
1个
2个
3个
无未成年子女
*
7.
您最小孩子的年龄:________岁(无未成年子女请填“无”)
(二)家庭关怀情况
*
8.
请根据您患病后的实际情况,对以下家庭关怀情况进行评价
经常
有时
很少
当我遇到困难时,我可以从家人那里得到满意的帮助
当我遇到困难时,我可以从家人那里得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我希望从事新的活动或发展时,家人都能接受且给予支持
当我希望从事新的活动或发展时,家人都能接受且给予支持
我很满意家人对我表达情感的方式以及对我情绪(如愤怒、悲伤、爱)的反应
我很满意家人对我表达情感的方式以及对我情绪(如愤怒、悲伤、爱)的反应
我很满意家人与我共度时光的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
(三)领悟社会支持情况
*
9.
请根据您的实际情况,评价以下家庭支持的描述与您情况的符合程度
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
我的家庭能够切实具体地给我帮助
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
我能与自己的家庭谈论我的难题
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的家庭能心甘情愿协助我做各种决定
我的家庭能心甘情愿协助我做各种决定
*
10.
请根据您的实际情况,评价以下朋友支持的描述与您情况的符合程度
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
我的朋友们能真正地帮助我
我的朋友们能真正地帮助我
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
我能与朋友们讨论自己的难题
我能与朋友们讨论自己的难题
*
11.
请根据您的实际情况,评价以下其他支持的描述与您情况的符合程度
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐和忧伤
我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐和忧伤
当我有困难时,有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉
当我有困难时,有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉
在我的生活中有些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
在我的生活中有些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
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血透患者养育忧虑的调查
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