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洛龙区定鼎门街道水磨社区抗原宝调查问卷
录音中...
请您以对社会、家庭、本人负责的态度，按规范进行检测，并如实填写表格。
*
1.
水磨社区XX街XX户（XX小区XX号楼XX单元XX号）（如是租户请租户自己扫码填写信息，并标注房东姓名）
*
2.
姓名
*
3.
联系方式
*
4.
身份证号
*
5.
户内居住人数
1
2
3
4
5
6
7
8
6.
姓名：
身份证号：
电话：
*
7.
姓名：
身份证号：
电话：
*
8.
姓名：
身份证号：
电话：
*
9.
姓名：
身份证号：
电话：
*
10.
姓名：
身份证号：
电话：
*
11.
姓名：
身份证号：
电话：
*
12.
姓名：
身份证号：
电话：
*
*
13.
检测结果（阴性和无效填人数，阳性必须填姓名）
【请选择1
-
3项】
（阴性）（请填写几人）
（阳性）（请填写阳性人员姓名，如有多人，请用逗号隔开）
无效（请填写几人）
*
14.
阳性人数（请填写人数）
*
15.
自测结果上传（请将所有家庭成员自测结果拍在同一照片上上传）
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洛龙区定鼎门街道水磨社区抗原宝调查问卷
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