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班级学生特殊情况、特殊家庭调查（内部排查，严禁外传）
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1.
学生姓名
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2.
学生班级
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3.
学生家长联系方式
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4.
学生班主任姓名
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5.
学生特殊类型
身体特殊类
家庭特殊类
行为特殊类
心理特殊类
其他（请补充）
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6.
身体特殊类型
先天性疾病类（请补充具体疾病名称）
如先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损等）、先天性哮喘、先天性癫痫、先天性视力或听力障碍、先天性智力障碍等。
过敏性疾病类（请补充具体过敏源）
如对花粉、尘螨、特定食物（牛奶、鸡蛋、海鲜等）、药物（青霉素、头孢等）过敏，可能引发皮疹、呼吸困难、过敏性休克等症状。
慢性疾病类（请补充具体疾病名称）
如糖尿病、慢性肾炎、慢性支气管炎、血友病、严重的贫血、甲状腺功能异常等需要长期治疗和特殊护理的疾病。
其他特殊情况（请补充具体情况）
如曾有过重大疾病或手术史、严重的晕车晕船、身体残疾（肢体残疾、脑瘫等）等。
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7.
家庭特殊类型
经济困难家庭
如低保家庭、特困供养、孤儿及事实无人抚养儿童、残疾学生及残疾人子女、重大疾病家庭、重大自然灾害或意外事件家庭等。
单亲家庭
重组家庭
亲子沟通困难
家庭关系紧张
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8.
行为特殊类型
重大违纪行为（请补充说明简述相关事例或行为表现）
重大涉险行为（请补充说明简述相关事例或行为表现）
如攻击性行为（包括肢体冲突（如打人、推搡）、言语攻击（如辱骂、威胁）等）、自我伤害行为（如咬自己、撞头、割腕等）。
冲动行为
表现为难以控制的突然行动，如突然离开座位、打断他人讲话。
退缩行为
过度内向，避免社交互动，常独自活动。
社交障碍
难以与他人建立正常关系，缺乏社交技能。
其他（请补充具体行为）
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9.
心理特殊类
性格孤僻怪异
（可补充具体事例或行为表现）
叛逆心理严重（针对家长）
（可补充具体事例或行为表现）
叛逆心理严重（针对老师）
（可补充具体事例或行为表现）
情绪不稳定，常出现低落、自卑等情绪
（可补充具体事例或行为表现）
情绪不稳定，常出现过度担忧、紧张、焦虑等情绪
（可补充具体事例或行为表现）
厌学情绪严重，出现逃学、消极学习、经常请假等
（可补充具体事例或行为表现）
已确诊的心理疾病（如抑郁症、双相情感障碍、焦虑症等）
请说明具体疾病名称
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10.
学生是否接受过医院的专业心理评估或干预？
是
否
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11.
家长与学校的沟通频率
仅在必要时沟通
主动频繁沟通
拒绝沟通
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12.
家长与学校的协作意愿
积极主动配合
被动但愿意配合
不配合
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13.
是否需要心理老师介入
是
否
14.
如果班主任对学生分类存在疑惑或情况补充，可描述具体事例或行为表现。（可选填）
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班级学生特殊情况、特殊家庭调查（内部排查，严禁外传）
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