老年护理模拟教学调查表[课前]

亲爱的护理专业同学：
    你好！此次的调查目的是为了调查同学们的着老年服进行模拟教学前相关评价情况，包括基本资料以及共情能力、态度测评、照护治疗态度四部分，请你根据你的真实情况独立填写完成，答完所有的题目，这非常重要。感谢你在繁忙之中完成本调查！祝一切顺利！
一、基本情况
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1.姓名：
*
2.年龄
*
3.学号：
*
4.班级：
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5.年级：
1
2
3
4
5
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6.性别：
男
女
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7.生源地：
城市
农村
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8.独生子女：
是
否
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9.18岁以前主要由谁照顾：
祖辈
父母
单亲
其他
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10.曾与老人生活过：
是
否
*
11.与老人生活时间：
0年
1～3年
4年以上
*
12.与老人关系：
非常差
差
一般
好
非常好
*
13.曾参加护理老人的社会实践活动：
从未参加
偶尔参加
经常参加
*
14.曾学习过老年护理相关知识：
是
否
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15.对老年护理方向是否感兴趣：
完全不感兴趣
不感兴趣
一般
感兴趣
非常感兴趣
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