营养评估表(儿童&青少年)

请认真填写此调查表格，专业营养师在获取您身体详细数据后才能更好地为你提供整体营养解决方案，包括膳食指导、生活方式调整建议以及营养补充剂的搭配建议。 同时我们也会尊重和保护您的个人隐私，请您放心填写。（必要时请家长协助填写）
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1.
填表日期：
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2.
姓名：
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3.
性别：
男
女
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4.
出生年月日
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5.
身高(厘米)
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6.
体重(公斤)
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7.
出生相关信息
出生体重（公斤）
出生体重（公斤）
孕育周期（月）
孕育周期（月）
分娩方式（顺产/剖腹产）
分娩方式（顺产/剖腹产）
母乳喂养时间（若非母乳喂养请填无）
母乳喂养时间（若非母乳喂养请填无）
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8.
消化系统-排便次数【最少选择1项】
一天两次
一天两次以上
一天一次
两天一次
三天一次
三天以上才有一次
补充说明
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9.
消化系统-排便是否成型(一般情况下)【最少选择1项】
很正常(香蕉状)
有点沾便池
有点干结偏硬
拉稀甚至水样状
很干，排便困难
一颗一颗像羊屎粒粒
补充说明
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10.
消化系统-排便颜色(一般情况下)【最少选择1项】
正常(金黄色)
有点偏深色
经常偏黑色
经常偏绿色
补充说明
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11.
消化系统-口腔【最少选择1项】
排便时很臭
排便时没有明显臭味
口中有严重的异味
口中偶尔有异味
口气清新，无异味
只在早上起来口中有异味
有龋齿【虫牙】
有涂氟
有做窝沟封闭
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12.
消化系统-胃，你好吗？【最少选择1项】
正常，没有任何胃不舒服
吃生冷偏硬的食物胃不舒服
有胃胀气的现象
有轻微胃疼的现象
胃部有灼烧感
经常胃疼得厉害
有反酸的现象(食管反流，口苦，口腔感到酸性物质）
医院确诊有胃炎(浅表性胃炎)
医院确诊有胃溃疡
同居住人有幽门螺旋杆菌 阳性
补充说明
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13.
消化系统-肝胆相照【最少选择1项】
家人有肝炎病史
肝功能正常
补充说明
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14.
免疫系统【最少选择1项】
容易疲劳，嗜睡，困乏
容易感冒生病
感冒频率【多久感冒一次】
有无患过手足口病、疱疹性咽峡炎
容易扁桃体感染
以上情况都没有，挺正常
其他情况【备注说明】
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15.
呼吸系统-肺朝百脉【最少选择1项】
慢性支气管炎/细支气管炎
几次或多次有过肺炎
支气管哮喘
肺部常有痰，痰清、稀，量多
肺部常有痰，痰粘稠，色黄
经常咳嗽
慢性咽喉炎
肺部正常，无任何不良症状
补充说明
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16.
神经系统-视力、脑力等【最少选择1项】
近视/远视（若戴眼镜请注明度数）
有散光（若了解请备注闪光度数）
有眼部疾病（请备注）
帮孩子建立了视力档案
记忆力不好
注意力很难集中
经常耳鸣
学习成绩让人操心
补充说明
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17.
神经系统-睡眠状况【最少选择1项】
晚上睡觉时间(请说明具体几点钟)
入睡快
总是很难入睡
睡眠质量很好，一觉到天亮
睡眠质量一般，睡眠浅，有时做梦
易惊醒，多梦
是否午睡及时长(请备注）
请备注一天的睡眠总时长(含午睡)
睡前喜欢玩手机
睡觉后后脑勺及/后背出汗
睡觉有磨牙现象
补充说明
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18.
神经系统-心理状况
12345
工作生活压力【5分压力最大】
工作生活压力【5分压力最大】
脾气急躁【5分最急躁】
脾气急躁【5分最急躁】
焦虑程度【5分最焦虑】
焦虑程度【5分最焦虑】
自身人际关系【5分最好】
自身人际关系【5分最好】
情绪不良时易爆发程度【5分最容易爆发】
情绪不良时易爆发程度【5分最容易爆发】
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19.
循环系统-心脏、血管、血液【最少选择1项】
先天性心脏病
有胸闷、气短、全身无力、呼吸困难的现象
睡觉打鼾，且常张嘴呼吸
补充说明
自己觉得都挺正常
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20.
循环系统-血红蛋白/血色素【最少选择1项】
请填写血红蛋白值(110-160)
对事物提不起兴趣，漠然
手脚时常冰凉、怕冷(尤其在秋冬)
经常头晕乏力
面色苍白，嘴唇没有血色
反甲(又称凹甲、匙状甲:指甲变薄，中央凹陷而四周隆起，像汤匙)
补充说明
以上状况都没有，挺正常
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23.
运动系统-骨骼、关节、肌肉【最少选择1项】
关节疼痛、肿胀、僵硬、弹响、积液(请备注说明具体部位与症状）
腿抽筋(请备注多久出现一次)
腿无力
膝盖疼痛
补充说明
骨关节都正常
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24.
膳食结构调查-每天摄取食物种类
≤10种
11-20种
＞20种
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25.
膳食结构调查-食物粗细搭配
精米面为主
粗细各半
粗粮杂粮为主
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26.
膳食结构调查-平均每天吃蔬菜(包括绿叶菜、瓜茄类、根茎类如土豆、山药)
＜半斤
半斤至1斤
＞1斤
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27.
膳食结构调查-平均每天吃水果
＜4两
4-8两
＞8两
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28.
膳食结构调查-平均每天吃鸡蛋🥚【最少选择1项】
基本不吃
半个到1个
≥2个
只吃蛋白不吃蛋黄
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29.
膳食结构调查-平均每天吃鱼🐟和虾🦐
基本不吃
＜1两
1-2两
＞2两
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30.
膳食结构调查-平均每天吃肉🥩
＜1两
1-2两
＞2两
不爱吃肉
素食主义者
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31.
膳食结构调查-平均每天吃豆类及豆制品
每天摄入一块扑克牌大小豆腐
一周有2-3次
基本不吃
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32.
膳食结构调查-每天吃菌类及藻类食物
每天吃
有时吃，比如一周2-3次
基本不吃
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33.
膳食结构调查-奶及奶制品摄入【最少选择1项】
每天喝
一周2-3次左右
基本不喝
每天摄入＜200毫升
每天摄入200-300毫升
每天摄入300以上
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34.
膳食结构调查-早餐【最少选择1项】
请备注吃早餐时间
每天都吃早餐
每周有2-3天不吃早餐
基本不吃早餐
请备注早餐大致食物种类
早餐基本在家自己做
早餐基本在外吃
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35.
膳食结构调查-中餐与晚餐【多选题】
中餐基本在家吃
中餐基本在外吃或叫外卖(可备注)
晚餐基本在家吃
晚餐基本在外吃或叫外卖(可备注)
晚餐应酬多/容易吃得多
中餐基本不吃或只吃蔬菜水果
晚餐基本不吃或只吃蔬菜水果
补充说明
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36.
膳食结构调查-每天饮水情况【最少选择1项】
主要以白开水为主
喜欢喝淡茶水
喜欢喝浓茶
喜欢喝咖啡
喜欢喝含糖饮料
每天饮水量＜1000毫升
每天饮水量1000-1500毫升
每天饮水量1500-2000毫升
每天饮水量＞2000毫升
感觉自己总忘记喝水，经常是不渴不喝水
补充说明
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37.
膳食结构调查-饮食习惯【最少选择1项】
喜欢甜食
吃得偏咸
吃得偏辣
爱吃腌制食品
爱吃油炸/烧烤食品
吃得清淡
喜欢吃加工食品/垃圾食品
感觉自己属于正常饮食
补充说明
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38.
生活方式调查-平均每周锻练情况【最少选择1项】
每周锻炼≥7次
每周锻炼2-6次
每周锻炼≤1次
每次锻炼＞60分钟
每次锻炼20-60分钟
每次锻炼＜20分钟
锻炼方式-跑步/走路
锻炼方式-球类
锻炼方式-游泳
锻炼方式-舞蹈/太极拳
其他(请具体说明)
基本不锻炼
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39.
生活方式调查-每天除睡眠时间以外
几乎都是坐着的
有2-6小时都是坐着的
只有不到2小时是坐着，其他时间都是站立或走动
补充说明
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40.
生活方式调查-每天的活动量【最少选择1项】
每天≥6000步
每天2000-6000步
每天＜2000步
经常做家务
有时做家务
很少做家务
补充说明
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41.
其他【最少选择1项】
餐后血糖(备注说明)
空腹血糖(备注说明)
肥胖(如体脂肪率高)
微量元素(备注说明)
湿疹
荨麻疹
鼻炎/鼻窦炎
其他过敏反应(备注说明如对哪些食物过敏等等)
以上数据/情况均正常
补充说明
42.
现在最想解决/最关注孩子哪方面的健康情况？
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43.
平时给孩子保养身体的方式有哪些？【最少选择1项】
运动
做理疗(如针灸、理疗、小儿推拿等)
看中医，吃中药
买一些高级补品(如燕窝、人参、灵芝孢子粉等)
喜欢研究食补
想保养，但是不知道要如何做
从来不保养身体，觉得顺其自然就好
会购买营养补充剂来保养
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