河津市第三中学校园欺凌问卷调查表

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1.
你的性别
男
女
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2.
你所在的年级
高一
高二
高三
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3.
在过去一个学期内，你是否曾遭受过校园欺凌
从未遭受过
偶尔遭受（1-2次）
有时遭受（3-5次）
经常遭受（6次及以上）
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4.
如果曾遭受过欺凌，你认为欺凌者的身份可能是【多选题】
同班同学
同年级不同班同学
高年级同学
低年级同学
校外人员
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5.
在过去一个学期内，你曾经历过哪些类型的欺凌行为【多选题】
从未发生发生过1-2次发生过3-5次发生过6次及以上
言语欺凌（如被起侮辱性绰号、嘲笑、威胁）
言语欺凌（如被起侮辱性绰号、嘲笑、威胁）
身体欺凌（如被推搡、殴打、抢夺物品）
身体欺凌（如被推搡、殴打、抢夺物品）
社交欺凌（如被孤立、排挤、散布谣言）
社交欺凌（如被孤立、排挤、散布谣言）
网络欺凌（如在社交平台被恶意评论、发布个人隐私）
网络欺凌（如在社交平台被恶意评论、发布个人隐私）
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6.
欺凌行为通常发生的地点
教室
走廊或楼梯间
操场或运动场地
卫生间
上下学路上
其他地点
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7.
欺凌行为通常发生的时间
上课期间
课间休息
午休时间
放学后
其他时间
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8.
当你遭受欺凌时，是否有人在场目睹
无人在场
有同学在场
有老师在场
有其他教职工在场
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9.
当你遭受欺凌后，是否向他人求助过
从未求助过
向父母/监护人求助
向老师求助
向朋友求助
向其他信任的人求助
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10.
你认为求助后问题是否得到有效解决
完全没有解决
解决了一部分
基本解决
完全解决
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11.
你认为学校对校园欺凌问题的重视程度如何
非常不重视
不太重视
一般
比较重视
非常重视
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12.
你对学校处理校园欺凌事件的满意程度
非常不满意
非常满意
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13.
你认为学校可以通过哪些措施减少校园欺凌现象【多选题】
加强欺凌防治教育宣传
建立更完善的欺凌举报机制
加强校园安保巡逻
开展心理健康辅导活动
对欺凌者进行适当惩戒
其他措施
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14.
如果你曾遭受过校园欺凌，你希望学校或老师能为你提供哪些帮助
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15.
对于预防和应对校园欺凌，你还有什么其他的建议或想法
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16.
你是否身边有校园欺凌的小团伙
（3人及3人以上）？如果有请具体写出来
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