家长团体工作坊前期小调查

亲爱的家长，您好！

欢迎加入本次家长成长团体。为了更贴合大家家庭的实际现状，让后续的团体交流更有针对性，请您花几分钟完成下面的情况收集。这里没有标准答案，也不是对家庭或者孩子的评估打分，请按照您真实的感受选择就好，感谢您的真诚分享！

1.孩子的化名（可不写真实姓名）:;性别;年龄;年级:*

2.家里日常主要照顾孩子的人（可多选）【多选题】

爸爸

妈妈

祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）

其他

3.孩子的兴趣爱好（可多选）【多选题】

4.孩子家庭成长情况（独生/手足情况）

独生子女

有兄弟姐妹，相处和睦、互相陪伴

有兄弟姐妹，偶尔小摩擦，整体平稳

有兄弟姐妹，经常争执、矛盾较多

5.孩子目前在校整体表现

状态稳定，适应良好

基本适应，偶尔有情绪或小困扰

适应一般，常会出现厌学、抵触上学、人际困扰等情况

其他

6.孩子日常学习习惯状态

自主自律，能够主动规划学习

需要轻微提醒，整体可控

拖延明显，需要家长反复督促

抵触学习、抗拒作业安排

7.孩子日常作息情况

规律稳定，早睡早起、作息有序

基本规律，偶尔熬夜、赖床

作息波动大，经常晚睡、熬夜、晨起困难

作息混乱，无固定节奏

8.孩子电子产品使用情况

适度使用，自律可控，不影响生活学习

基本可控，需要家长简单提醒

容易沉迷，占用较多学习休息时间

依赖严重，难以自我约束，影响情绪与状态

9.在校老师对孩子的整体反馈（可多选）【多选题】

自律懂事，在校表现良好，认可度高

整体平稳，偶尔出现注意力、情绪小问题

课堂状态松散，容易走神、拖拉、不专注

人际互动偏弱，较少融入集体

情绪波动大，易冲动、抵触管教

暂无明显负面反馈，老师评价平稳

平时较少收到老师反馈

10.过往经历:孩子之前是否体验过心理咨询、家庭辅导或者成长类团体?

没有接触过

短期尝试过

持续进行过一段时间

11.整体来看，目前孩子日常的状态，您的感受更接近哪一项?

大体平稳，偶尔会有情绪起伏

时好时坏，状态波动比较明显

经常低落或者烦躁，日常已经受到比较大的影响

其他:

12.在孩子现阶段的生活当中，您感觉需要多留心的地方（可多选）【多选题】

作息与自我管理（睡眠、日常规划）

学业与学习压力

情绪调节，容易低落、急躁

和同学朋友之间的相处

手机、游戏以及电子产品使用

暂时没有特别需要担忧的方面

其他:

13.当孩子心里有压力、觉得不开心的时候，通常更倾向于?

愿意主动和家里说一说

会独自闷在心里，不太愿意表达

容易发脾气，通过争执宣泄情绪

其他:

14.说起孩子身上的闪光点，您印象比较深刻的特质（可多选）【多选题】

15.如果给自己家现阶段的亲子相处打分（仅凭您主观感受），更贴近:

整体融洽，多数时候可以好好说话

还算平和，但容易因为一些事情起摩擦

隔阂比较明显，常常话不投机，容易争执

平时交流很少，常常比较沉默疏离

其他:

16.在日常生活当中，你们比较容易起分歧的事情（可多选）【多选题】

17.当家里发生争执之后，一般来讲，接下来的相处走向（单选）

冷静之后可以慢慢沟通和解

容易冷战一段时间，慢慢自行缓和

反复拉扯，冲突很难平息

其他:

18.如果站在孩子的角度想一想，您猜想，孩子内心或许会希望家长在哪一方面有所调整（可多选）【多选题】

多给我一些个人空间，少一些追问

说话的语气可以温和一些，少一些指责

可以更多的倾听我的想法，不要急于否定

降低对我的期待，不要总拿我和别人比较

多看见我的努力，不只盯着结果

不太能够猜想孩子内心的想法

其他:

19.在亲子互动这件事上，回看自己，您觉得需要慢慢打磨的地方（可多选）【多选题】

20.在日常养育当中，遇到孩子达不到我们内心期待的时候，您通常更容易?

先耐心沟通，试着了解背后的缘由

会忍不住着急，直接指出问题，督促改正

内心焦虑，反复念叨，反复提醒

先压抑情绪，之后容易爆发

其他:

21.在教育理念上，爸爸妈妈两个人之间（单选）

想法大体一致，配合比较顺畅

偶尔会出现看法不一样的时候，能够商量

经常出现分歧，有时会因此产生矛盾

其他:

22.面对现阶段的孩子，藏在您心底的期待，更偏向（可多选）【多选题】

希望孩子身心健康，情绪平稳

希望孩子可以建立自信，学会为自己负责

学业上能够尽力，稳步往前走

拥有较好的人际交往能力

能够慢慢找到属于自己的方向

其他:

23.是什么契机，促使您愿意来参加本次家长成长小组（可多选）【多选题】

希望改善家里的亲子相处氛围

孩子现阶段遇到一些困境，希望家长先做出调整

希望学习更适合青春期孩子的养育思路

看到其他家庭的经历，希望互相交流、获得支持

其他:

24.在这次家长团体当中，您内心希望收获哪些支持（可多选）【多选题】

希望学习实用的亲子沟通思路

缓解作为家长的焦虑，梳理自己的情绪

听听其他家长的真实经验，互相陪伴

梳理家庭养育当中的卡点，找到调整方向

希望获得一些看待青春期孩子的新视角

其他:

25.在接下来的团体活动过程中，您内心会有哪些顾虑（可多选）【多选题】

担心在分享的时候会有压力，不太愿意当众讲述家里的事情

担心听到更多负面的案例，加重自己的焦虑

担心所学的方法回家之后很难落地实践

暂时没有特别的顾虑，愿意敞开尝试

其他顾虑:________________

26.如果有机会，接下来您愿意试着在家庭当中做哪些小小的改变（简短补充填写）: