老年2型糖尿病患者积极度调查问卷
问卷说明
尊敬的先生/女士：
您好！感谢您参与本次关于老年2型糖尿病患者积极度现状的调查问卷，本问卷采用匿名方式，请根据自己的真实情况进行客观填写。您的回答将有助于我们更好地了解老年2型糖尿病患者的积极度现状，所有数据将用于学术研究，我们承诺会严格保护您的隐私。
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老年2型糖尿病患者积极度调查问卷
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第一部分：一般资料调查表
*
1.您的性别
男
女
*
2.您的年龄
60～74
75～89
≥90
*
3.文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
*
4.婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
5.个人月收入（包括社会保障金，子女赡养费等）
≤1000元
1001～3000元
3001～5000元
＞5000元
*
6.居住地
城市
乡镇
农村
*
7.工作状况
在职
离退休
*
8.医疗付费方式
居民医保
职工医保
自费
*
9.确诊病程时间
＜1年
1年≤病程＜5年
5年≤病程＜10年
≥10年
*
10.有无糖尿病家族史
有
无
*
11.有无糖尿病并发症
有
无
*
12.住院前有无接受糖尿病健康教育？
有
无
*
13.目前治疗方式
饮食控制
口服降糖药+饮食控制
胰岛素+饮食控制
口服降糖药+胰岛素+饮食控制
第二部分：积极度量表（patient Activation Measure,PAM):（量表包括认知、技能、行动、信念四个维度）,条目采用Likert5级评分法，0分=不适用，1分=非常不同意，2分=不同意，3分=同意，4分=非常同意。请根据您最真实的想法进行选择，每个条目对应只选一个选项，请不要多选或漏选。
*
1.总而言之，我应该为管理自己的健康负责。
不适用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
2.在自己的健康照护上采取主动角色，是决定自己健康和能力发挥的最重要因素。
不适用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
3.我有信心能够采取一些行动以助于预防或减缓一些症状或健康上的问题。
不适用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
4.我知道医师开的每项处方药物的作用。
不适用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
5.我有信心能分辨什么时候我需要去看病，以及什么时候我能够自行处理我的健康问题。
不适用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
6.我有信心即使在压力下，能够维持在生活起居上，如饮食和运动等的改变。
不适用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
7.我有信心能够遵循我需要的居家医疗。
不适用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
8.我了解我健康问题的根源与起因。
不适用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
9.我知道我对我的健康有不同的治疗选择。
不适用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
10.我能持续为了我的健康而改变生活起居的方式。
不适用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
11.我知道如何避免让我的健康状况产生更多的问题。
不适用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
12.我有信心在我的健康问题出现新状况时，找到解决办法。
不适用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
13.我有信心即使在压力下，能够维持在生活起居上，如饮食和运动等的改变。
不适用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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老年2型糖尿病患者积极度调查问卷
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