尊敬的女士:

第一部分:一般资料（请选中与您情况相符的答案或填写数值）

1.您的年龄是 (?)岁

2.您现在怀孕周数:

<12周

12-27周

≥28周

3.您现在怀孕次数是:

1次

2次

3次及以上

4.您此次妊娠是否为单胎:

是

否

5.您的现在居住地类型是:

城市

农村

6.您的文化程度是:

初中及以下

中专/高中/高职

大专

本科及以上

7.您目前是否在职:

在职

不在职

8.您的家庭人均月收入:

≤2000元

2001-5000元

5001—10000元

≥10000元

9.您是否存在妊娠合并症疾病:

无

糖尿病

高血压

合并其它疾病

10.妊娠期饮食照顾者:

父母

配偶

自己

其他

第二部分: 家庭关怀度指数量表 (请选中与您情况相符的答案)

1. 当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助.

几乎从不

有时

经常

2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式.

几乎从不

有时

经常

3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持.

几乎从不

有时

经常

4.我很满意家人对我的情绪(喜、怒、哀、乐)表示关心和爱护的方式.

几乎从不

有时

经常

5.我很满意家人与我共度时光的方式.

几乎从不

有时

经常

第三部分:妊娠期孕妇体重自我管理能力问卷量表（请选中与您情况相符的答案）

认知管理

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
1.我认为控制妊娠期体重合理增长是有必要的、重要的 :
1.我认为控制妊娠期体重合理增长是有必要的、重要的 :
2.我希望自己能控制好体重:
2.我希望自己能控制好体重:
3.调整饮食和运动对于控制妊娠期体重合理增长是重要的:
3.调整饮食和运动对于控制妊娠期体重合理增长是重要的:

目标管理

	完全做不到	很少做到	有时做到	经常做到	完全做到
4.我主动制定妊娠期体重增长计划:
4.我主动制定妊娠期体重增长计划:
5.我主动制定并遵守妊娠期饮食计划:
5.我主动制定并遵守妊娠期饮食计划:
6.我主动制定并遵守妊娠期运动计划:
6.我主动制定并遵守妊娠期运动计划:

饮食管理

	完全做不到	很少做到	有时做到	经常做到	完全做到
7.我会按时吃饭（正餐和加餐）:
7.我会按时吃饭（正餐和加餐）:
8.少量多餐，每餐定量，避免暴饮暴（每餐 7-8 成饱）:
8.少量多餐，每餐定量，避免暴饮暴（每餐 7-8 成饱）:
9.一天中三餐的比例，早餐占 10%-15%，午餐占 25%-30%，晚餐占 25%-30%，如果有加餐，每次加餐占 5%-10%（按三次加餐）:
9.一天中三餐的比例，早餐占 10%-15%，午餐占 25%-30%，晚餐占 25%-30%，如果有加餐，每次加餐占 5%-10%（按三次加餐）:
10.每天主食的量在 4-5 拳头大小（主食为熟食，如米饭、面条、馒头等），粗粮占 1/2.
10.每天主食的量在 4-5 拳头大小（主食为熟食，如米饭、面条、馒头等），粗粮占 1/2.
11.当吃土豆、莲藕、山药、红薯等富含淀粉类的食物时，我会注意减少主食的摄入量:
11.当吃土豆、莲藕、山药、红薯等富含淀粉类的食物时，我会注意减少主食的摄入量:
12.每天饮食有肉类（半斤生肉，2-3 手掌心）、蔬菜（绿色蔬菜和红黄色蔬菜占 2/3 以上）和水果（半斤，2-3 手捧），搭配合理、营养丰富全面:
12.每天饮食有肉类（半斤生肉，2-3 手掌心）、蔬菜（绿色蔬菜和红黄色蔬菜占 2/3 以上）和水果（半斤，2-3 手捧），搭配合理、营养丰富全面:
13.清淡饮食，加碘食盐<6g/天（相当于 1 个啤酒瓶盖的容量），油 25-30g/天（2-3 汤匙），注意控制糖分的摄入:
13.清淡饮食，加碘食盐<6g/天（相当于 1 个啤酒瓶盖的容量），油 25-30g/天（2-3 汤匙），注意控制糖分的摄入:

运动管理

	完全做不到	很少做到	有时做到	经常做到	完全做到
14.我会按照循序渐进的方式进行运动（运动从低强度、短持续时间开始，逐渐加强）:
14.我会按照循序渐进的方式进行运动（运动从低强度、短持续时间开始，逐渐加强）:
15.每周运动 5 次:
15.每周运动 5 次:
16.每次至少持续 30 分钟的中等强度运动，中等强度的运动是指运动时达到心跳加速、气喘吁吁、微微出汗、面部微红。（主观感觉运动“有点困难”，有点疲劳，但仍可以在运动的时候与人交谈）:
16.每次至少持续 30 分钟的中等强度运动，中等强度的运动是指运动时达到心跳加速、气喘吁吁、微微出汗、面部微红。（主观感觉运动“有点困难”，有点疲劳，但仍可以在运动的时候与人交谈）:
17.我会选择适合自己的运动方式:比如妊娠期妇女体操、瑜伽、游泳、快走、固定自行车、各种家务劳动。
17.我会选择适合自己的运动方式:比如妊娠期妇女体操、瑜伽、游泳、快走、固定自行车、各种家务劳动。
18.每周至少称一次体重:
18.每周至少称一次体重:
19.每次在相同状态下测量体重（相同状态包括同一时间段、同类衣物、排空大小便、同一个体重称）:
19.每次在相同状态下测量体重（相同状态包括同一时间段、同类衣物、排空大小便、同一个体重称）:
20.每次称完体重后会记录:
20.每次称完体重后会记录:
21.我会评价体重测量结果，然后调整饮食运动计划:
21.我会评价体重测量结果，然后调整饮食运动计划:

情绪管理

	没有	很少	有时	经常	总是
22.我告诉自己时刻保持乐观的心态:
22.我告诉自己时刻保持乐观的心态:
23.我能意识到自己的负性情绪（焦虑、抑郁等）:
23.我能意识到自己的负性情绪（焦虑、抑郁等）:
24.心情不好时，我会将注意力转移到其他想做的事情上:
24.心情不好时，我会将注意力转移到其他想做的事情上:
25.有烦恼的事情时，我能主动向他人（家人、朋友、同事）诉说，寻求安慰和帮助:
25.有烦恼的事情时，我能主动向他人（家人、朋友、同事）诉说，寻求安慰和帮助:

资源利用

	没有	很少	有时	经常	总是
26.如果有机会，我会参加妊娠期体重管理讲座:
26.如果有机会，我会参加妊娠期体重管理讲座:
27.我主动与医护人员进行良好沟通，寻求管理体重的方法。:
27.我主动与医护人员进行良好沟通，寻求管理体重的方法。:
28.我和家人朋友一起讨论如何在妊娠期将体重控制在合理范围。:
28.我和家人朋友一起讨论如何在妊娠期将体重控制在合理范围。:
29.我与其他妊娠期妇女交流控制体重的经验。:
29.我与其他妊娠期妇女交流控制体重的经验。:
30.我主动上网或查阅专业的医学书籍学习体重管理的相关知识和方法:
30.我主动上网或查阅专业的医学书籍学习体重管理的相关知识和方法:
31.在体重控制过程中遇到困难时，我会寻求他人的帮助:
31.在体重控制过程中遇到困难时，我会寻求他人的帮助:

自我效能

	没有信心	不太有信心	有信心	很有信心	非常有信心
32.我有信心将妊娠期体重增长控制在目标范围内（适宜/合理范围）:
32.我有信心将妊娠期体重增长控制在目标范围内（适宜/合理范围）:
33.我有信心合理安排饮食:
33.我有信心合理安排饮食:
34.我有信心坚持适宜的运动锻炼:
34.我有信心坚持适宜的运动锻炼:
35.我有信心调整体重控制过程中引起的情绪变化（焦虑、抑郁、压力等）：
35.我有信心调整体重控制过程中引起的情绪变化（焦虑、抑郁、压力等）：
36.我有信心改变不健康的生活习惯:
36.我有信心改变不健康的生活习惯:
37.只要我想办法，我有信心获得体重管理的相关知识和方法:
37.只要我想办法，我有信心获得体重管理的相关知识和方法:
38.当体重控制没有达到理想范围时，我有信心克服体重控制过程中的困难障碍:
38.当体重控制没有达到理想范围时，我有信心克服体重控制过程中的困难障碍: