给高一（17）班家长的调查问卷

说明：
1.本问卷为实名调查，请仔细阅读，提供真实信息，这将有益于帮助您的孩子。
2.如果您认为某些问题涉及您及孩子的隐私，可以不回答，但依然希望您尽量提供详实的资料，我们会对您提供的信息严格保密。
一、学生基本信息
*
1.
您孩子的姓名：
*
2.
家长姓名、与孩子的关系及联系方式：
*
3.
您的职业
工人
农民
外来务工人员
公务员
私营店主
自由职业
全职太太
其他
*
4.
您孩子的毕业中学
*
5.
现住地址（具体到门牌号）
*
6.
孩子家庭情况
正常
单亲家庭
离异家庭
重组家庭
其他
二、身心健康状况（涉及学生安全，请如实填写）
*
7.
您孩子是否有需要特别关注的疾病（如哮喘/心脏病/癫痫/严重过敏/肺结核/肾炎等）或手术史？
是
否
*
8.
您孩子是否有过心理咨询经历？
是
否
三、学习情况与习惯
*
9.
您孩子在中学阶段的成绩如何？
优秀
良好
及格
不及格
*
10.
您孩子中学的优势学科【多选题】
语文
数学
英语
物理
化学
生物
道法
地理
历史
体育
美术
音乐
信息技术
*
11.
您孩子需要加强的学科【多选题】
语文
数学
英语
物理
化学
生物
政治
地理
历史
体育
美术
音乐
信息技术
*
12.
您孩子的学习习惯【多选题】
自主规划学习
需要家长督促
专注力强
易分心
及时完成作业
常拖延
四、性格特点与社交能力
*
13.
您认为您的孩子有哪些优点或是不足：
五、家庭支持与教育期待
*
14.
您的家庭中，主要负责孩子教育的是
爸爸
妈妈
爸妈共同
祖辈
其他
*
15.
您每周与孩子沟通交心的总时间是多少？
少于30分钟
30分钟至1个小时
1～2个小时
2个小时以上
*
16.
您对孩子的教育方式是：
民主
专制
放任
严格
宽松
*
17.
您孩子是否承担家务？
经常
偶尔
很少
从不
六、事项统计
*
18.
您是否有意向成为班级家委会的成员？（家委会作为家长代表，与老师、学校沟通，参与管理学校活动和相关集体事宜）
是
否
19.
您对孩子的未来有什么期望：
20.

您希望学校或老师主要在哪些方面帮助您的孩子？

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