四年级心理健康问卷调查

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1.
你的年龄：
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2.
性别
男
女
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3.
学生姓名
4.
学生班级
四（1）班
四（2）班
四（3）班
四（4）班
四（5）班
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5.
是否独生子女？
是
否
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6.
是否留守儿童（即父母长期在外地打工）？
是
否
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7.
父母婚姻状况如何？
和睦
离异
丧偶（一方去世）
双方去世
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8.
是否曾经经历过校园欺凌？
是
否
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9.
这个学期，你们的心理、体育、音乐、美术、劳技等上课情况是怎样的？
基本能按课表上课；
有时会被其他学科占用；
很少上，经常被其他学科占用
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10.
你对学习的感受是怎样的？
非常喜欢；
一般；
感到有些压力；
负担很重；
不想上学
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11.
你觉得家庭的氛围是怎么样的？
温馨
民主
压抑
疏离
冷漠
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12.
你对父母的感受是怎样的？
非常关心我；
比较关心我；
一般般；
他们总是吵架；
总是因为学习批评我
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13.
你对同学的感受是怎样的？
同学关系好；
同学关系一般；
会与同学发生争执；
不愿与同学在一起
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14.
你有几个好朋友？
有3个以上
有 1-3个
有好朋友，但是不知道几个
没有好朋友
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15.
你对老师的感受是怎样的？
关心全班学生；
比较关心；
一般般；
只关注学习成绩
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16.
你觉得下面哪一种做法是健康的、正确的？
每天不做什么，只知道吃喝玩乐
动不动就去做危险的事情或行为，父母及老师劝导无用的
在校认真学习，在家完成学习后，适当地休息、运动、娱乐、帮忙做家务等等
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17.
近段时间，你的睡眠情况怎样?
睡得很好
只是睡眠浅，很晚才睡得着
多梦，容易醒醒后睡不着
几乎睡不着
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18.
影响你睡眠的原因是什么?
电子产品
情绪困扰
噪音吵闹
学习方面
其他
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19.
你觉得自己的情绪管理能力怎么样？
非常强，能很好地管理自己的情绪
一般，有时能很好地控制与宣泄自己的情绪
比较差，几乎不能控制自己的情绪
非常差，已严重影响到正常生活
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20.
最近一周内，是否有不明原因（比如感冒）的身体不舒服，比如头痛，心慌等?
没有
较少
较多
很多，影响到了正常生活
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21.
当你心理难受时，你会怎样做？【最少选择2项】
找班主任或老师；
找心理教师或心理咨询师；
找同学或朋友；
找父母或亲戚；
打966525心理热线；
其他；
以上都有
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22.
你认为自己在学习方面最大的障碍是【最少选择2项】
厌学、学习动力不足
学习习惯不好
学习方法不好
时间管理不到位
基础知识不牢
其他原因
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23.
近段时间你常常出现的情绪是什么?【最少选择2项】
愉快
兴奋
期待
害怕
焦虑
孤独
愤怒
烦躁
委屈
其他
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24.
出现负面情绪的时候会怎么样去解决？【最少选择2项】
找家长倾诉
和好朋友倾诉
憋在心里不说
找心理老师或其他老师寻求帮助
通过网络向陌生人求助
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25.
假如有丰富多样的课程学习活动，你对哪些感兴趣呢？【最少选择2项】
钢琴
游泳
篮球
绘画
围棋象棋类
体操
书法
乒乓球
羽毛球
小提琴
其他
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