2020级学生心理档案

各位学生、家长，本次问卷是学生心理档案，以学生感受和想法自主填写（一年级学生由家长辅助填写完成）。请如实填写心理健康档案，学生心理健康档案严格保密，非专职心理辅导人员不得查看本资料。
本人情况
*
1.
班级
2.
姓名：    
出生年月： 
学号：
既往病史：
紧急联系人：    
联系方式：
家庭地址：*
*
3.
学生性别：
男
女
*
4.
学生民族
*
5.
目前身体健康状况
家庭成员情况
请根据实际情况填写
6.
（成员1）姓名：   年龄：  与本人关系：   受教育程度：    工作或学习单位：         *
*
7.
成员1
喜爱较喜爱中等不太喜爱很不喜爱
你对他(她)的喜爱程度
你对他(她)的喜爱程度
8.
（成员2）姓名：   年龄：  与本人关系：   受教育程度：    工作或学习单位：         
9.
成员2
喜爱较喜爱中等不太喜爱很不喜爱
你对他(她)的喜爱程度
你对他(她)的喜爱程度
10.
（成员3）姓名：   年龄：  与本人关系：   受教育程度：    工作或学习单位：         
11.
成员3
喜爱较喜爱中等不太喜爱很不喜爱
你对他(她)的喜爱程度
你对他(她)的喜爱程度
12.
（成员4）姓名：   年龄：  与本人关系：   受教育程度：    工作或学习单位：         
13.
成员4
喜爱较喜爱中等不太喜爱很不喜爱
你对他(她)的喜爱程度
你对他(她)的喜爱程度
家庭环境情况
请根据实际情况填写
*
14.
是否独生子女
*
15.
目前居住
*
16.
居住环境【多选题】
独用房间
共用房间
宽敞
拥挤
安静
嘈杂
*
17.
家庭气氛
很差
很好
*
18.
父母陪伴程度
经常有时偶尔几乎不
父亲
父亲
母亲
母亲
*
19.
与父母沟通的满意度
很好较好一般较差很差
父亲
父亲
母亲
母亲
20.
上一段学习经历*
起止时间：至  何校学习： 
*
21.
对当时所处集体的喜爱程度
不喜欢
喜欢
*
22.
自我评价
以学生主观评价为主
很好较好一般较差很差
人际关系
人际关系
学习成绩
学习成绩
学习态度
学习态度
学习习惯
学习习惯
思想品德
思想品德
行为习惯
行为习惯
身体状况
身体状况
自控能力
自控能力
体育运动
体育运动
*
23.
成长中的重大事件【多选题】
无
家庭成员死亡
父母离异
与教师、同学关系紧张
转学
重大挫折
校级以上获奖及荣誉
区级以上获奖及荣誉
生活条件改变
其他
*
24.
成长困惑与烦恼
*
25.
成长喜悦与成功
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