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脑卒中患者口腔衰弱与日常生活活动能力和领悟社会支持能力的关系研究
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*
1.
性别：
男
女
2.
出生年月：
年
月
*
*
3.
身高：
*
4.
体重：
*
5.
4文化程度：
小学
初中
高中或中专
大专及以上
文盲
*
6.
婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
*
7.
医疗费用支付方式：
农村医保
城镇医保
自费
*
8.
个人月收入：
＜1000元
1000~3000元
3000~5000元
＞5000元
*
9.
吸烟史：
无
有
*
10.
饮酒史：
无
有
*
11.
卒中发作次数
首发
复发，复发次数
12.
脑卒中首发时间：
年
月
*
13.
最近一次脑卒中发作时间：
年
月
*
*
14.
脑卒中类型：
出血性（脑出血或蛛网膜下腔出血）
缺血性（脑血栓形成或脑栓塞）
*
15.
所处卒中分期：
急性期
恢复期
后遗症期
*
16.
洼田饮水实验结果：
1级
2级
3级
4级
5级
*
17.
合并慢性病：
【多选题】
无
高血压
高血脂
糖尿病
冠心病
其他
*
*
18.
合并慢性病数目：
无
1
2
3
4
＞4
*
19.
肌力：
【多选题】
右上肢：
*
右下肢：
*
左上肢：
*
左下肢：
*
*
20.
日常生活自理能力：
完全自理
轻度功能障碍
中度功能障碍
严重功能障碍
极严重功能障碍
*
21.
牙科就诊经历
无
一年一次
一年两次
*
22.
每日刷牙次数
0
一天一次
一天两次
一天三次
一天四次
*
23.
是否患有牙周病：
是
否
不知道
*
24.
牙齿缺失数目：
0
1~4
5~8
8~12
＞12
*
25.
是否有义齿：
是
否
*
26.
义齿数目：
0
1~4
5~8
8~12
＞12
*
27.
完整牙齿数：
0
1~4
5~8
8~12
＞12
28
*
28.
是否置入鼻饲管：
是
否
29.
生化指标：①血清白蛋白：
*
30.
②血红蛋白：
*
31.
③总蛋白：
*
PSSS
指导语：下面句子描述了您可能在周围的人中获得的支持与帮助，请评估您对以下陈述的个人感受，即您认为自己从社会关系中获得的支持程度，根据您的情况在选项上打“√”，谢谢您的配合！
*
32.
在我遇到问题时，有些人（同事，亲戚，领导）会出现在我身旁。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍微同意
十分同意
极其同意
*
33.
我能够参与有些人（同事，亲戚领导）共享快乐与忧伤。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍微同意
十分同意
极其同意
*
34.
我的家庭能够切实具体的给我帮助
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍微同意
十分同意
极其同意
*
35.
在需要时，我能够重家庭获得感情上的帮助和支持
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍微同意
十分同意
极其同意
*
36.
当我有困难时，有些人（同事、亲戚、领导）是安慰我的真正源泉。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍微同意
十分同意
极其同意
*
37.
我的朋友能真正帮助我
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍微同意
十分同意
极其同意
*
38.
在发生困难时，我可以依靠我的朋友们
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍微同意
十分同意
极其同意
*
39.
我能与自己的家庭谈论我的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍微同意
十分同意
极其同意
*
40.
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍微同意
十分同意
极其同意
*
41.
在我的生活中，有些人（同事，亲戚，领导）关心着我的感情
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍微同意
十分同意
极其同意
*
42.
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍微同意
十分同意
极其同意
*
43.
我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍微同意
十分同意
极其同意
OFI–8
指导语：您好，为全面评估您的健康状况，我们需要了解您近期的口腔功能与生活习惯。以下是8个简单问题，请根据您的真实情况，根据您的情况在选项上打“√”，谢谢您的配合！
*
44.
与半年前相比，您现在吃硬的东西有困难吗？
是
否
*
45.
您是否能够吃硬的东西，比如硬糖果或者生红薯？
是
否
*
46.
您最近吃东西有没有出现呛咳的情况？
是
否
*
47.
您是否经常感觉口干舌燥？
是
否
*
48.
您是否佩戴义齿？
是
否
*
49.
与一年前相比，您出门的次数是否减少了？
是
否
*
50.
您是否每天刷牙（≤2次/天）？
是
否
*
51.
您是否每年至少看一次牙医？
是
否
ADL
指导语：您好，下面我们将评估您在进食、洗澡、行走等10项日常基本活动中的独立程度。请根据您目前的实际情况选择，根据您的情况在选项上打“√”，谢谢您的配合！如果由照顾者代答，请根据日常观察进行选择。
*
52.
大便控制
完全独立
需要部分帮助
需要极大帮助
*
53.
膀胱控制
完全独立
需要部分帮助
需要极大帮助
*
54.
进食
完全独立
需要部分帮助
需要极大帮助
*
55.
穿衣
完全独立
需要部分帮助
需要极大帮助
*
56.
如厕
完全独立
需要部分帮助
需要极大帮助
*
57.
个人卫生
完全独立
需要部分帮助
*
58.
自由洗澡
完全独立
需要部分帮助
*
59.
转移
完全独立
需要部分帮助
需要极大帮助
完全依赖
*
60.
行走
完全独立
需要部分帮助
需要极大帮助
完全依赖
*
61.
上楼梯
完全独立
需要部分帮助
需要极大帮助
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