## 一、基础信息
问卷说明
广州暨大港澳子弟学校（保利校区）-森海青训曜博体育ECA意向表
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## 一、基础信息
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1. 学生姓名：
性别：
年级班级：
年龄：
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1. 学生姓名：
性别：
年级班级：
年龄：
*
*
3. 是否为本校在读学生：
是
否
*
4. 孩子之前是否参加过本校 ECA 课程：
是
否
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## 二、游泳基础评估
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2. 近期有无手术、受伤情况：□无 □有：________
零基础（不会憋气、怕水）
入门（可水下憋气，无法独立游进）
初级（可独立游一段，动作不标准）
进阶（会一种泳姿，可以连续游进25米）
竞技（掌握多种泳姿，有比赛经历）
*
2. 是否有长期游泳训练习惯：
无
偶尔
每周固定练习
*
3. 孩子是否存在恐水、下水紧张等情况：
无
轻微
比较明显
*
## 三、健康安全信息（重点）
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1. 是否有以下病史 / 情况：心脏病、哮喘、过敏、耳部疾病、癫痫、皮肤传染病、肢体运动障碍等
无
有，请简要说明：
*
*
2. 近期有无手术、受伤情况：
无
有
*
孩子是否有食物 / 药物过敏：
无
有
*
4. 日常体力情况：
良好
一般
容易疲劳
*
## 四、课程需求与时间意向
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1. 意向课程班型：
启蒙兴趣班（零基础，克服水感）
基础技能班（学习蛙泳）
进阶提高班（自由泳/仰泳，纠正动作）
竞训长训班（耐力训练、赛事准备）
冠军竞赛班（冲刺比赛、技能达级）
*
2. ECA 上课时段偏好（可多选）：
【多选题】
周一
周二
周三
周四
周五 课后时段
*
3. 期望上课频率：
每周 1 次
每周 2 次
*
4. 课程目标（可多选）：
【多选题】
学会游泳，掌握生存自救技能
锻炼身体，提升体能
规范泳姿，持续进阶训练
参加校内/区级游泳赛事
仅兴趣体验
*
## 五、服务意向
*
## 五、费用与服务意向
是
否
*
2. 是否希望定期收到学员课堂反馈（文字 / 视频）：
是
否
*
## 六、顾虑与其他问题
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1. 您对游泳 ECA 课程最关心的点（可多选）：
【多选题】
教学安全、师生配比
教练专业资质
孩子能否学会、学习效果
场地水质卫生
课程时间、接送安排
课程收费、退费规则
2. 当前是否有顾虑影响报名：□无 □有，请说明：
*
*
3. 从哪里了解到本次游泳 ECA 课程：
学校通知
老师推荐
同学家长介绍
公众号
其他
4. 其他补充需求：
*
*
## 七、意向确认
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1. 报名意向：
✅高意向：确定报名，等待开课通知
⏳考虑中：需要再和孩子商量，等待详细方案
❌暂不报名：本次不参与，后续再关注
2. 方便回访时间：
*
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