城乡老年人健康与就医行为调查问卷[复制]

亲爱的老年朋友们：
您好！我们是潍坊科技轩辕的学生，正在开展一项关于家庭干预对老年人就医意愿的影响的社会调研。本问卷旨在了解您的健康状况、健康认知、就医行为及对医疗服务的看法，以便为改善老年人健康服务提供参考。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保密您的个人信息，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！
填表说明：请根据您的实际情况，选择合适的选项。如无特殊说明，每题只能选一个答案。
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1.
您的居住类型：
A. 城市
B. 农村
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2.
 您的性别：
A.男
B.女
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3.
您的年龄：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
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4.
您的婚姻状况：
A.已婚
B.离婚
C.丧偶
D.未婚
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5.
您目前的居住方式：
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与配偶及子女同住
E.其他（请注明）
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6.
您的受教育程度：
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
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7.
您的主要收入来源：
A.退休金/养老金
B.子女赡养
C.自己劳动收入
D.政府补助/低保
E.其他（请注明）
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8.
您目前的居住地属于：
A.城市（含县城）
B.农村（含乡镇）
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9.
 您是否患有以下慢性病？（可多选）【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.高血脂
D.冠心病
E.脑卒中（中风）
F.其他（请注明）
G.无
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10.
您最近一次测量血压的时间是：
A.1个月内
B.1-3个月内
C.3-6个月内
D.6个月以上
E.从未测过
11.
如果您患有高血压，最近一次测量的血压值是： / mmHg（不知道可不填）
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12.
您最近一次测量血糖的时间是：
A.1个月内
B.1-3个月内
C.3-6个月内
D.6个月以上
E.从未测过
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13.
 您认为高血压的诊断标准是血压值高于多少？
A.140/90mmHg
B.150/95mmHg
C.160/100mmHg
D.不知道
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14.
您认为下列哪些是心脑血管疾病的危险因素？（可多选）【多选题】
A.吃得太咸
B.缺乏运动
C.吸烟
D.过量饮酒
E.肥胖
F.精神紧张
G.不知道
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15.
 您认为心脑血管疾病的早期症状可能有哪些？（可多选）【多选题】
A.头晕、头痛
B.胸闷、胸痛
C.肢体麻木
D.视力模糊
E.说话不清
F.不知道
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16.
您是否同意“高血压没有症状就不需要吃药”？
A.同意
B.不同意
C.不确定
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17.
您认为长期服药会“伤身”或“上瘾”吗？
A.会
B.不会
C.不确定
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18.
您知道低盐饮食可以预防和控制高血压吗？
A. 知道
B. 不知道
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19.
您平时的饮食习惯如何？（可多选）【多选题】
A.口味偏咸
B.口味偏油
C.喜欢吃腌制食品
D.每天吃蔬菜水果
E.很少吃蔬菜水果
F.以上都不是
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20.
您现在是否吸烟？
A.每天吸
B.偶尔吸
C.以前吸，已戒烟
D.从不吸
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21.
您现在是否饮酒？
A.每天饮
B.偶尔饮
C.以前饮，已戒酒
D.从不饮
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22.
您每周参加体育锻炼（如散步、广场舞、太极拳等）的频率是？
A.几乎每天
B.每周3-5次
C.每周1-2次
D.很少或从不锻炼
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23.
您每天的睡眠时间大约是：
A.不足5小时
B.5-6小时
C.7-8小时
D.8小时以上
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24.
当您感觉身体不适时，通常首先去哪里看病？
A.社区卫生服务中心/乡镇卫生院
B.县级及以上医院
C.私人诊所
D.自己买药吃
E.不处理，拖一拖再说
F.其他（请注明）
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25.
您过去一年内去医院看病的次数大约是：
A.0次
B.1-3次
C.4-6次
D.7次及以上
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26.
如果您被诊断患有慢性病，您是否按照医嘱每天服药？
A.完全按要求服药
B.偶尔忘记，但基本规律
C.经常忘记或自行减量
D.感觉不舒服才吃，不难受就不吃
E.从未规律服药
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27.
您是否有过自行停药或换药的情况？
A.经常有
B.偶尔有
C.从来没有
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28.
您在就医过程中遇到的主要困难有哪些？（可多选）【多选题】
A.交通不便
B.医疗费用高
C.医院排队时间长
D.无人陪同
E.医生解释不清楚
F.没有困难
G.其他（请注明）
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29.
您参加了哪种医疗保险？
A.城镇职工基本医疗保险
B.城乡居民基本医疗保险
C.商业医疗保险
D.没有参加任何医保
E.不清楚
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30.
您对医保报销政策的了解程度如何？
A.非常了解
B.比较了解
C.了解一点
D.完全不了解
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31.
 您常用的慢性病药品是否能在社区卫生服务中心/乡镇卫生院买到？
A.都能买到
B.部分能买到
C.基本买不到
D.没去买过
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32.
您对目前的医保报销服务是否满意？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.非常不满意
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33.
您平时主要通过哪些渠道获取健康知识？（可多选）【多选题】
A.电视/广播
B.社区/村宣传栏或讲座
C.医生讲解
D.家人朋友
E.网络（微信、短视频等）
F.报纸/书籍
G.从不关注
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34.
您最希望了解哪些方面的健康知识？（可多选）【多选题】
A.慢性病防治（如高血压、糖尿病）
B.合理用药知识
C.急救技能（如心肺复苏）
D.中医养生保健
E.心理健康
F.其他（请注明）
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35.
您的子女是否经常关心您的健康状况？
A.经常关心
B.偶尔问起
C.很少过问
D.无子女
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36.
您是否参加过社区或村里组织的健康体检或健康讲座？
A.经常参加
B.偶尔参加
C.听说过但没参加过
D.从未听说过
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37.
当您遇到健康问题时，能否及时获得帮助？
A.总能及时获得
B.多数情况可以
C.偶尔能
D.基本不能
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38.
您的子女是否经常关心您的健康情况？
A. 经常
B. 偶尔
C. 几乎没有
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39.
您是否参与过社区/村组织的健康体检或健康讲座？
A. 是
B. 否
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40.
您遇到健康问题时，能否获得及时的帮助？
A. 能
B. 不能
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