中国2型糖尿病患者营养认知与障碍因素调查问卷

知情同意书

尊敬的参与者：

我们诚挚邀请您参与一项关于糖尿病患者营养素养的调查。

【研究介绍】本研究目的是了解2型糖尿病患者的营养知识水平。您只需根据自己的情况，匿名填写一份问卷，约需5-10分钟。

【自愿与保密】本调查完全匿名，不收集姓名、住院号等个人信息。是否参加完全自愿，拒绝也不会有任何影响。所有数据仅用于学术分析，严格保密。

【风险说明】本研究仅为匿名答题，不涉及任何药物、治疗干预或生物样本采集，对您无任何可预见的风险。

【同意声明】我已阅读并理解以上内容。我知晓自己有权随时退出。我自愿开始填写这份问卷，即表明我同意参与。

如您对研究有疑问，可联系研究者：赵晓晗，电话：15566698008。

我已知情且同意

不同意

您的性别：

A. 男

B. 女

您的年龄：岁

您目前的居住状况是：

A. 与家人（配偶/父母/子女等）同住，且家人知晓我的病情

B. 与家人（配偶/父母/子女等）同住，但家人不完全知晓我的病情

C. 独居，但有家人或亲友定期探望

D. 独居，较少有家人或亲友探望

E. 居住在养老机构/护理院

F. 其他（请说明：）

您的居住地类型：

A. 城市

B. 农村

您目前的治疗方案是：

A. 仅口服降糖药

B. 仅胰岛素治疗

C. 口服降糖药+胰岛素联合治疗

D. 仅饮食运动控制，未用药

10.

您最近一次检测的糖化血红蛋白（HbA1c）水平为：_%（如记不清请填"不清楚"）

12.

您是否知道《中国居民膳食指南》推荐成年人每日蔬菜摄入量应达到多少？

13.

您是否知道《中国居民膳食指南》推荐成年人每日水果摄入量应达到多少？

18.

您是否了解不同颜色的蔬菜（如深绿色、红色、橙色、紫色等）含有不同的营养素？

19.

您是否了解白米饭的血糖生成指数（GI）较高，容易引起餐后血糖快速升高？

20.

您是否知道每日白米饭摄入量超过一定量可能增加2型糖尿病发生风险？

A. 是，我知道具体数值

B. 是，但不知道具体数值

C. 听说过，但不了解

D. 完全不知道

22.

您是否有意识地控制每日米饭摄入量？

A. 是，一直在严格控制

B. 是，偶尔控制

C. 想控制，但难以做到

D. 没有控制，但知道应该控制

E. 没有控制，也不认为需要控制

23.

您是否愿意用全谷物（如糙米、燕麦、藜麦）或杂豆类（如红豆、绿豆、芸豆）部分替代白米饭？

24.

如果您不愿意用全谷物/杂豆替代白米饭，主要原因是（可多选，）：【最多选择3项】

口感不好，吃不习惯

烹饪麻烦，需要提前浸泡

同住家人不喜欢，难以单独准备

做饭麻烦，不愿再增加复杂度

价格较高，经济负担

购买不便，附近超市难以买到

不知道怎么做才好吃

认为营养价值与白米饭差不多

其他（请说明：）

27.

您是否知道《中国居民膳食指南》推荐成年人每日膳食纤维摄入量应达到25克？

A. 是，我知道

B. 听说过，但不知道具体数值

C. 完全不知道

28.

您认为增加膳食纤维摄入可能带来哪些好处（可多选，）：【多选题】

29.

与确诊糖尿病前相比，您现在的口味偏好变化程度如何？

A. 完全改变，已适应清淡饮食

B. 较大改变，大部分时间能适应

C. 一般，有时能适应，有时想吃重口味

D. 改变不大，仍偏好高盐、高糖、高油食物

E. 完全没有改变，无法接受清淡饮食

30.

您对成功执行糖尿病饮食管理要求的信心程度如何？（自我效能感）

31.

您对自己患有糖尿病这一事实的接受程度如何？

A. 完全接受，积极配合治疗

B. 基本接受，偶尔有抵触情绪

C. 一般，有时接受有时难以接受

D. 不太接受，觉得对生活影响很大

E. 完全不接受，经常感到沮丧或愤怒

33.

在以下情况下，您更容易放弃饮食控制（可多选，）：【最多选择3项】

情绪低落或压力大时

看到喜欢的食物时

外出就餐或社交应酬时

血糖控制较好时，觉得可以放松一下

工作繁忙，无暇顾及饮食准备

独居时觉得没人监督，容易松懈

觉得控制饮食效果不明显时

其他（请说明：）

34.

与您同住的人（如有）是否配合您的糖尿病饮食要求（如减少油盐糖使用、增加蔬菜等）？

35.

您身边是否有亲友能在饮食方面给予您支持或提醒？

A. 有，经常给予支持和提醒

B. 有，偶尔给予支持和提醒

C. 有，但很少

D. 几乎没有

36.

您平均每月有多少次因社交应酬（如聚餐、宴请、节日聚会等）而无法按糖尿病饮食要求进食？

A. 几乎没有（每月0-1次）

B. 偶尔（每月2-3次）

C. 有时（每月4-6次）

D. 经常（每月7-10次）

E. 非常频繁（每月10次以上）

37.

您周围的人（家人、朋友、同事等）对您的饮食控制持什么态度？

A. 非常支持，经常鼓励和提醒

B. 比较支持，偶尔提醒

C. 一般，不干涉也不过问

D. 不太支持，有时会劝阻

E. 完全不支持，经常怂恿我放开吃

38.

您所在社区或居住地附近购买健康食材（如新鲜蔬菜、全谷物、低糖食品等）是否方便？

39.

您认为执行糖尿病饮食管理是否会增加您的经济负担？

A. 完全不会增加负担

B. 稍微增加，但可以承受

C. 有一定增加，需要精打细算

D. 明显增加，经济压力较大

E. 大幅增加，难以承受

40.

您家庭的食物储存条件是否便于保存新鲜蔬菜和全谷物等健康食材？

42.

您是否接受过专业营养师或医护人员提供的糖尿病饮食营养指导？

A. 是，接受过系统的个性化指导

B. 是，接受过一般性的饮食宣教

C. 听说过，但未接受过

D. 从未接受过，但希望接受

E. 从未接受过，也不认为需要

43.

如果您接受过营养指导，您认为医护人员与您沟通饮食管理的效果如何？

A. 非常好，我完全理解并能执行

B. 比较好，大部分能理解

C. 一般，部分理解部分不理解

D. 不太好，很多内容听不懂

E. 非常不好，完全不理解

F. 未接受过指导（请跳至第43题）

44.

您认为目前获得的饮食营养指导存在哪些不足（可多选）：【最多选择3项】

内容太笼统，缺乏针对性

没有考虑中国人的饮食习惯（如米饭为主食）

没有考虑独居患者的实际做饭困难

缺乏具体可操作的建议（如食谱、烹饪方法）

随访不及时，有问题无处咨询

指导次数太少，印象不深

医护人员态度不好，不愿多问

其他（请说明：）

45.

您希望获得哪种类型的饮食营养指导（可多选，）：【最多选择3项】

个性化的每日食谱推荐

针对米饭主食的替代方案和烹饪技巧

适合独居患者的简便快手食谱

外出就餐时的食物选择建议

家庭成员共同参与的饮食教育（如适用）

定期随访和在线咨询服务

图文并茂的营养知识手册或视频

其他（请说明：）

46.

您认为自己目前执行糖尿病饮食要求的总体情况如何？

A. 非常好，严格执行所有要求

B. 比较好，大部分时间能执行

C. 一般，有时执行有时不执行

D. 不太好，很少严格执行

E. 非常不好，基本不执行

49.

在过去一周中，您有多少天按照糖尿病饮食要求控制了总热量摄入？

50.

在过去一周中，您有多少天按照糖尿病饮食要求控制了碳水化合物（主食）摄入量？

51.

在过去一周中，您有多少天按照糖尿病饮食要求保证了蔬菜摄入？

52.

在过去一周中，您有多少天避免了高糖、高脂肪食物的摄入？

53.

您认为目前糖尿病饮食管理中最困难的是什么？请简要说明。

54.

您对改善糖尿病患者的饮食管理有什么建议或期望？

55.

非常感谢您耐心填写完这份问卷！您的宝贵意见对我们的研究非常重要。如果您希望了解研究结果，请留下您的联系方式（可选）：