“丹心在线”社区健康建档
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问卷说明
“丹心在线”公益医疗服务项目自成立以来，一直秉承着为辖区群众提供专业、贴心的医疗服务宗旨，致力于成为本辖区社会公益的典范。始终坚守其服务宗旨，为特殊困难群体提供专业医疗服务。以其专业的知识、丰富的经验和无微不至的关怀，为每一个需要帮助的对象提供了优质的服务。此信息仅用于建立健康档案使用，不会外泄，感谢您的支持！
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日期
姓名
性别
男
女
身高（厘米）
年龄
体重（公斤）
电话
身份证号
所在社区
后街社区
冶金村社区
横街社区
造漆村社区
新视界社区
建筑村社区
石坪村社区
住址（具体到小区名称、楼栋、门牌号
职业及单位
企业单位
事业单位
自由职业
退休
无业
其它
医疗费用支付方式
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
农合
全公费
全自费
其它
血型
A型
B型
AB型
O型
Rh型
生活习惯（吸烟史、饮酒史）
【多选题】
吸烟
从不吸烟
戒烟
饮酒
从不饮酒
戒酒
您的疾病史
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
无
其它
血糖：mmol/l
血压：SBP/DBP
您的用药史
您的药物过敏史
青霉素类
头孢类
磺胺类
无
其它
您的家族病史
【多选题】
父亲：
母亲：
兄弟：
姐妹：
其他
无
评价对象得分
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