西双版纳地区老年高血压患者服药依从性调查问卷

一、一般人口资料与疾病相关信息
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1.
1. 性别：
A男
B女
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2.
2. 年龄：
A.60-65岁
B.66-70岁
C.71-75岁
D.76-80岁
E.81岁及以上
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3.
3. 民族：
A.汉族
B.傣族
C.哈尼族
D.彝族
E布朗族
F.拉祜族
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4.
4. 文化程度：
A.文盲
B.小学
C.初中
D.高中
E.大学专科/专科学校
F.大学本科及以上
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5.
5. 婚姻状况：
A.已婚（同居）
B.丧偶
C.离异
D.未婚
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6.
6. 居住方式：
A.与配偶/子女同住
B.独居（村寨）
C.独居（城镇）
D.养老院
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7.
7. 个人每月可支配金额（元）：
A.＜2000
B.2000-4000
C.4001-6000
D.>6000
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8.
8. 药费支付方式：
A.城镇职工基本医疗保险
B.城镇居民基本医疗保险
C.新型农村合作医疗
D.商业医疗保险
E.全自费
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9.
9. 健康知识获取渠道（可多选）：【多选题】
A.医生/护士指导
B.电视/广播
C.家人/朋友告知
D.民族传统方式
E.从不获取
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10.
10. 高血压确诊年限:
A.10年及以上
B.7-9年
C.4-6年
D.1-3年
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11.
11. 合并疾病（可多选）：【多选题】
A.糖尿病
B.冠心病
C.脑卒中
D.慢性肾病
E.高脂血症
F.骨质疏松
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12.
12. 目前服用降压药种类：
A.1种
B.2种
C.3种及以上
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13.
13. 服药频率：
A.每日1次
B.每日2次
C.每日3次及以上
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14.
14.传统疗法的使用：
A.是(含傣族草药）
B.否
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15.
15.高盐饮食频率：
A．每天
B.每周3-5次
C.每周＜3次
15. 近3个月血压控制情况：
A.控制良好（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）
B.偶尔超标
C.经常超标
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16.
16. 药物不良反应经历：
A.无
B.有
二、服药依从性调查（中文版Morisky服药依从性量表MMAS-8）
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17.
1. 你是否有忘记服药的经历？
A.是
B.否
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18.
2.因感觉症状消失时，你是否会自行停药？
A.是
B.否
*
19.
3. 因感觉症状无好转，你是否会自行停药?
A.是
B.否
*
20.
4. 因症状无法控制自行停药
A.是
B.否
*
21.
5. 因感觉好转而无法坚持服药？
A.是
B.否
*
22.
6.是否因其他原因不能坚持服药？
A.是
B.否
*
23.
7.你是否因看不懂说明书时改变药物剂量？
A.是
B.否
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24.
8. 你是否曾因药品不良反应而停止服药？
A.是
B.否
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