简易5项评分问卷（SARC-F）

总分＞4分被诊断为肌肉衰减综合征
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
身份证号：
*
4.
您的年龄段：
38岁以下
38~50
51~60
61~70
71~80
80以上
*
5.
入院时间：
*
6.
您的手机号码：
A题型
*
7.
S(Strength)：力量-搬运10磅（约9斤）重物是否有困难
无困难
有点困难
困难很大（需要辅助设备或不能完成）
*
8.
A(Assistance in walking)：行走-步行走过房间是否有困难
无困难
有点困难（步行时间比正常时间长、平衡不太稳定等）
困难很大（需要辅助设备或不能完成）
*
9.
R(Rise from a chair)：起身-从床上或椅子起身是否困难，计分同上
无困难
有点困难（需要借助床栏或者椅子扶手等力量）
困难很大（需要他人帮助或不能完成）
*
10.
C(Climb chair)：爬楼梯-爬10个台阶是否困难，计分同上
无困难
有点困难（步行速度较慢、不能一口气完成、需要扶着扶梯等）
困难很大（需要他人帮助或不能完成）
*
11.
F(Falls)：跌倒-过去一年跌倒次数
没有
1-3次
≥4次
*
12.
总分：
*
13.
填表日期：
问卷星提供技术支持
举报