安徽省孕产妇贫血干预措施实施的现状分析调查问卷

开场白：您好！感谢您参加“安徽省孕产妇贫血干预措施实施的现状分析”调查，本次调查信息是保密的，可以识别您身份的信息不会透露给研究小组以外的成员。所有研究成员和研究申办方都被要求保密。请您放心并如实回答，谢谢！如果您愿意参加调查，那么我们现在开始。

以下内容由孕产妇填写，若有疑问请咨询调查员，请将在相应栏目填写或选择 。
*
1.
您的保健卡号:
一、基本情况
*
2.
您的年龄（岁）：
*
3.
您的身高（米）：
*
4.
您的孕前体重（Kg）：
*
5.
您目前孕周为：
孕13+6周内
孕14周到孕27+6周
孕28周以上
产后
*
6.
您的文化程度为：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
7.
您的职业为：
无业/全职主妇
农民
企事业单位职工
个体工商户
自由职业者
其他（请注明）
*
8.
您的户籍地址为：
城市
乡村
*
9.
您的家庭月收入情况：
＜5000元
5001～7999元
8000～11999元
≥12000元
*
10.
家庭人口数（常住一起的）：
*
11.
这是您第几次怀孕（包括此次怀孕）：
1次
2次
3次及以上
*
13.
您是否有流产史：
否
是
*
14.
您分娩几次（不包括此次分娩）：
0次
1次
2次
3次及以上
*
15.
这次怀孕是：
计划妊娠
意外妊娠
*
16.
本次怀孕前您是否有贫血史：
否
是
不清楚
*
17.
本次妊娠是否合并高血压：
否
是
*
18.
本次妊娠是否合并糖尿病：
否
是
*
19.
本次妊娠，您是否被诊断为贫血：
否
是
*
21.
本次妊娠，您是否被诊断为铁缺乏症：
否
是
*
22.
从怀孕到现在，您血常规检查血红蛋白最低的一次为（g/L）：
*
23.
从怀孕到现在，您血常规检查血红蛋白最低的一次的检查孕周为：
孕13+6周内
孕14周到孕27+6周
孕28周以上
产后
不清楚
二、孕产妇贫血相关知识
*
24.
孕妇血红蛋白低于多少可诊断为贫血？
＜100g/L
＜110g/L
＜120g/L
不清楚
*
25.
孕期发生贫血对自己和孩子的健康有没有影响？
没有
有
*
26.
孕产妇贫血的常见症状有哪些？（可多选）【多选题】
头晕乏力
面色苍白
心慌气短
注意力不集中
不清楚
*
27.
孕产妇贫血的常见原因有哪些？（可多选）【多选题】
铁摄入不足
叶酸、维生素B12缺乏
慢性失血
妊娠期血容量增加
不清楚
*
28.
水果、绿叶蔬菜、胡萝卜等含维生素C的食物能不能预防贫血？
否
是
*
29.
牛奶及奶制品能不能预防贫血？
否
是
*
30.
孕期是否需要采取措施预防贫血？
不需要
需要
*
31.
预防孕产妇贫血的措施有哪些？（可多选）【多选题】
调整饮食（常吃含铁丰富的食物）
补充叶酸
预防性补充铁剂
补充维生素
其他（请注明）
*
32.
如果孕期出现贫血时，是否需要治疗？
否
是
*
33.
治疗孕产妇贫血的措施有哪些？（可多选）【多选题】
调整饮食（强化含铁丰富食物的摄入）
口服铁剂
注射铁剂
输血
其他（请注明）
三、孕产妇贫血干预措施实施情况
*
34.
您是通过什么渠道了解到预防和治疗孕产妇贫血知识？（可多选）【多选题】
医生告知
建册或产检机构发放的宣传材料、营养指导或健康教育讲座
电视、广播等媒体
网络平台（如微信、微博等）
亲友告知
其他（请注明）
*
35.
您是什么时候了解预防和治疗孕产妇贫血知识？（可多选）：【多选题】
备孕期间
产前检查时
诊断为贫血后
住院分娩时
其他（请注明）
*
36.
孕期您是否增加瘦肉、动物肝脏、动物血等食物的摄入？
否
是
*
37.
近两周，您摄入瘦肉、动物肝脏、动物血等食物的频率？
0次/周
1-2次/周
3-4次/周
每天补充
*
38.
孕期您是否增加牛奶及奶制品的摄入？
否
是
*
39.
近两周，您摄入牛奶及奶制品的频率？
0次/周
1-2次/周
3-4次/周
每天补充
*
40.
本次怀孕期间您检查血常规几次？
0次
1-2次
3-4次
5次以上
*
41.
孕期您是否监测铁蛋白？
否
是
*
42.
本次怀孕您服用叶酸的时间：
未服用
1个月
2个月
3个月
一直在服用
*
43.
孕期您是否补充了铁剂（药片或糖浆）？
否
是
*
45.
孕期您是否静脉注射铁剂 ？
否
是
*
46.
孕期您服用复合维生素（如维生素A、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁、锌、铜等）的时间？
未服用
1个月
2个月
3个月
一直在服用
结束问卷，请医务人员核对相关信息并签名，谢谢您。
*
48.
调查员姓名：
*
49.
调查机构名称：
*
50.
调查地点：
阜阳市颍东区
阜阳市界首市
滁州市琅琊区
滁州市凤阳县
芜湖市鸠江区
芜湖市南陵县
其他（请注明）
请在此输入说明文字
问卷星提供技术支持
举报