各位学生家长：
您好!
根据《佛山市顺德区深化医药卫生体制改革领导小组办公室 佛山市顺德区教育局 佛山市顺德区卫生健康局关于进一步推进医校融合工程试点工作的通知》文件要求，为了加快“医校融合”工作，推进落实校园家庭医生签约服务及健康信息更新，在校园内更好地为学生提供基本诊疗、健康体检、疾病筛查及干预、传染病防控等及时、专业的医疗卫生服务，让学生在校期间的学习和生活能获得更好的医疗保障。请您积极配合扫码参与一年一度的家庭医生签约服务。
注意事项:由于健康档案中涉及您的个人信息，我们将按照国家相关规定严格保密，衷心希望能够得到您的大力支持和真诚合作!如果今年您已在辖区社区卫生服务站签订了家庭医生服务协议的，可在问卷星上填写相应的家庭医生，继续健康信息更新资料的填写。
容桂街道健康共同体
1.学生姓名：
2.学生的性别
4.您的手机号码：
填写填表人联系电话
5.证件类型：
6.学生身份证码:
6.港澳台通行证:
8.请选择您的家庭医生（瑞英小学）
请扫描二维码添加您的家庭医生微信
10.学生详细户籍地址
学生户口地址，具体到门牌号
具体到门牌号，例：容桂街道红星社区文星路8号鸿海豪庭1座1001
12.学生身高（cm）
13.学生体重（kg）：
14.学生血型（ABO血型）：
15.学生的医疗费用支付方式
在佛山市内社区（村）购买医保的选“城镇居民基本医疗保险”;省外购买医保或无购买医保的选”全自费“。(可多选)
16.学生有无以下药物过敏史
17.学生既往有无以下情况
19.学生是否有残疾情况
20.联系人姓名（家长）
评价对象得分
