色斑肌面诊咨询问卷

您好！本问卷用于精准评估您的色斑肌肤状态，定制分层淡斑管理方案，所有信息仅作皮肤诊断使用，严格保密，请如实填写。
一、基础信息+基本保养习惯
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1.
客户姓名
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2.
 年龄
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3.
.性别
男
女
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4.
职业
二、基本保养习惯
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5.
 粉底/防晒频率
A.不擦
B.2-3次/周
C.7次/周
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6.
 每周卸妆频率
A.2-3次/周
B.7次/周
C.洗脸就卸每天两次
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7.
卸妆产品种类
A.卸妆油/膏
B.卸妆乳
C.卸妆水/喷雾/湿巾
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8.
洗脸时水温
A.冷水
B.温冷水
C.洗澡水温
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9.
 洗脸后紧绷感出现时间
A.洗脸后30秒内
B.1分钟内
C.超过1分钟
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10.
爽肤水使用方式
A.倒在手上拍
B.化妆棉擦拭
C.化妆棉湿敷
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11.
精华乳液用量消耗速度
A.半个月一瓶
B.1个月一瓶
C.一瓶超过一个月
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12.
每周面膜频率
A.不用
B.1-2次/周
C.3-4次/周
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13.
去角质方法
A.无
B.洗脸机/小气泡
C.酸/磨砂膏
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14.
去角质频率
A.无
B.1-2次/月
C.1-2次/周
三、色斑肌请回答（深度问诊）
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15.
 长斑来时路时间轴（可多选）【多选题】
A.如何干预的:扫斑-吃药-产品-酸-水光?
B.色斑带来困扰/疾病/化妆/社交/心理创伤/情绪/反复-自信
C.同理心/同类型客人效果好+增加信心
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16.
.第一次发现斑时间
20岁前
20岁后
怀孕后
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17.
遗传角度解答
A. 母亲有没有谁长过斑?
B. 姨妈准么/经量--激素水平
C. 是否有过疾病因素-甲状腺-肝部-子宫肌瘤
D. 中医解释身体/肝斑/情绪原因
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18.
 每周超过11点睡
无
1-2次/周
3-4次/周-失眠-增加色素活跃性-影响激素
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19.
肤质-玻片区对镜解答
A. 是否有为血管型-特爆
B. 肤质-遗传/肤感-干/卡粉:缺营养-干燥/皱纹-缺水/透光率/暗沉-失去光感
C. 色素代谢不畅-缺营养无动力-肤色不均-衰老表现
D. 不干预--问题加重风险-红-黑-老-垂
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20.
工作饮食习惯
A. 职业性质/防晒-氧化
B. 糖奶-糖化
C. 胡萝卜、柑橘-黄
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21.
 皮肤检测仪器验证
A. 色素堆积-代谢差-色素通路
B. 干-屏障弱/红图-红区大-黑-潜在风险
C. 基底损伤-反复长斑-真皮色沉
D. 看相似皮肤全层管理案例图
E. 结合皮检简单告知分层治疗方案
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22.
项目推荐
A. 清洁-只解决毛孔通透
B. 针对性项目推荐
C. 问题肌小卡推荐
D. 护理中注意事项告知美容师
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23.
 全方案规划近期/远期-皮（多选)【多选题】
A. 结束看手机本次对比图
B. 家居简单询问调整
C. 有意向的可详细说方案
D. 表皮-色素/淡斑-国庆
E. 基底-防再长斑/通路-过年
F. 真皮-胶原重塑/代谢色素能力增强1年换脸
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24.
医美光电(15天内）多选【多选题】
A. OPT/DPL
B. 激光/皮秒
C. 热玛吉
D. 超声刀/TD
E. 刷酸
F. 黄金射频
G. 水光针
H. 中胚MTS
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25.
药品/保健品建议
A. 甲状腺药品不吃氨甲
B. 调节免疫疾病不吃氨甲
C. 正在吃抗凝血不吃氨甲
四、皮肤综合状况诊断
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26.
 好发部位（多选)【多选题】
颧骨
太阳穴
鼻梁
两颊
额头
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27.
色斑形态（多选)【多选题】
边界模糊
边界清晰
压下泛白
青色
伴随潮红
有接触史
深黑色
淡黑色
对称
颗粒
整片
凸起
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28.
色斑种类
真皮斑:太田痣、颧骨斑
复合斑:黄褐斑
表皮斑:老人斑、晒斑、雀斑、色沉、咖啡牛奶斑
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29.
主要诉求（多选)【多选题】
敏感
细纹
易泛红
色斑
提亮
痘印
控油
毛孔
皱纹
松弛
肤色不均/暗沉
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