养老院老年慢性病健康状况调查问卷

含AI生成内容
您好！我们是学校组织的慢性病管理团队，为了更好地了解您的健康状况并提供帮助，想邀请您参与本次简单的健康调查。问卷内容仅用于健康管理参考，我们会对您的信息严格保密。请您根据实际情况回答以下问题，感谢您的配合！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
3.
血压  
4.
血糖
5.
身高 (cm)   体重（ Kg）
*
6.
您退休前的主要职业类型
工人
农民
机关事业单位人员
企业职员
商业服务人员
自由职业者
其他
*
7.
您目前患有哪些慢性疾病（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中（中风）
慢性支气管炎/肺气肿
关节炎
慢性胃炎/胃溃疡
帕金森病
阿尔茨海默病（老年痴呆）
高血脂
其他慢性病
*
8.
您是否正在服用慢性病相关药物
是，长期规律服用，请填写服用药物及剂量
是，间断服用，请填写服用药物、用法及剂量
否
*
10.
目前身体不适有哪些？近1年就医次数
*
11.

每周运动频率：

无
1-2次
3-5次
≥6次
12.

吸烟状况：

从不
已戒烟
现吸烟
*
13.

主要食物种类摄入频率（过去1个月）。（以下食物注明进食频率、量）

【多选题】
蔬菜
水果
全谷物（如糙米、燕麦）：
红肉（猪肉、牛肉）：
鱼类/豆制品：
奶制品：
*
14.
过去您是否有过跌倒经历
有，1次
有，2次及以上
无
*
15.
您平均每晚的睡眠时间大约是多久，若服用药物，请填写
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时及以上
*
16.
您是否有便秘问题（每周排便少于3次）
经常有
偶尔有
没有
*
17.
您是否存在尿失禁情况（不自主漏尿）
经常发生
偶尔发生
从未发生
*
18.
您在日常生活中，关于健康管理方面还有哪些需求或建议？
问卷星提供技术支持
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