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以下是上一轮全套方案中的 《天津市滨海新区塘沽馨苑社区老年人养老服务需求调查问卷》正文，已单独提取出来并保持完整，您可以直接使用或打印。
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天津市滨海新区塘沽馨苑社区老年人养老服务需求调查问卷
问卷编号：
调查日期： 202__年__月__日 调查员：
*
调查地点： □馨苑社区党群服务中心 □馨苑社区老年日间照料服务中心 □受访者家中 □社区公共活动场所 □其他
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*
尊敬的老年朋友：
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您好！我们是[课题名称]研究团队。为了更好地了解馨苑社区老年朋友的生活状况和养老服务需求，为社区改进养老服务提供科学依据，特开展本次问卷调查。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，我们将对您的回答严格保密。答案没有对错之分，请您根据实际情况放心填写。
*
衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！
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填答说明： 除特别注明“可多选”的题目外，其余均为单选题，请在选项前的□内打“√”。
A.
基本信息
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A1. 您的性别：
男
女
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A2. 您的年龄：
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80-84岁
85岁及以上
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A3. 您的文化程度：
不识字或识字很少
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
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A4. 您目前的婚姻状况：
已婚，配偶健在
已婚，配偶已故
离异
未婚
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A5. 您目前的户籍状况：
本市户籍，本社区居住
本市户籍，非本社区
非本市户籍
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A6. 您在本社区居住的年限：
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
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A7. 您目前（或退休前）的职业类型：
机关事业单位人员
企业职工
个体经营者
农民
自由职业
无固定职业
其他
*
*
A8. 您的子女数量：
无子女
1个
2个
3个
4个及以上
*
A9. 您的宗教信仰：
无
佛教
道教
伊斯兰教
基督教/天主教
其他
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B.
健康状况与自理能力
*
B1. 您对自己目前身体健康状况的总体评价：
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
*
B2. 您是否患有经医生确诊的慢性疾病？（可多选）
【多选题】
无慢性病
高血压
糖尿病
心脏病/冠心病
脑血管疾病（如脑梗、脑出血）
慢性呼吸系统疾病
关节炎/风湿病
眼疾（如白内障、青光眼）
听力障碍
骨质疏松
肿瘤
其他
*
*
B3. 您目前是否需要长期服用药物？
不需要
需要，服用1-2种药物
需要，服用3-4种药物
需要，服用5种及以上药物
*
B4. 最近一年，您是否住过医院？
未住过院
住院1次
住院2次
住院3次及以上
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B5. 日常生活自理能力评估（ADL量表）填答说明：请根据您目前的实际状况，选择最适合的选项。
*
项目 独立完成 需要部分帮助 完全依赖他人
选项1
选项2
*
B6. 工具性日常生活活动能力评估（IADL量表）填答说明：请根据您目前的实际状况，选择最适合的选项。
*
项目 独立完成 需要部分帮助 完全依赖他人
选项1
选项2
*
B7. 您是否使用辅助器具？（可多选）
【多选题】
不使用任何辅助器具
老花镜/助听器
拐杖/手杖
助行器
轮椅
其他
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*
B8. 过去一个月，您感到情绪低落或抑郁的频率是：
从来没有
偶尔有（1-2天）
有时有（3-7天）
经常有（超过7天）
几乎每天都有
C.
经济状况
*
C1. 您目前的主要经济来源：（可多选）
【多选题】
退休金/养老金
子女供养
个人储蓄
劳动/工作收入
低保/政府救助
商业养老保险
亲友资助
房租/财产性收入
其他
*
*
C2. 您目前个人的月均收入（包括退休金、子女供养等所有来源）：
1000元以下
1000-1999元
2000-2999元
3000-4999元
5000-7999元
8000元及以上
*
C3. 您觉得自己的经济状况能否满足日常生活需要：
非常充裕，有余力储蓄或额外消费
基本够用
有些紧张，需要精打细算
比较困难，经常不够用
非常困难，基本生活难以保障
*
C4. 您每月用于与健康相关的支出（药品、保健品、看病自费部分等）约占月收入的：
几乎不花钱
10%以下
10%-30%
30%-50%
50%以上
D.
居住安排
*
D1. 您目前的居住方式：
独居
与配偶同住
与子女（或其配偶）同住
与配偶及子女同住
与孙辈同住
多代同堂
与保姆/护工同住
其他
*
*
D2. 您的住房类型：
自有产权住房
租住公房/廉租房
租住私房
借住子女或亲属住房
其他
*
*
D3. 您的住房是否存在以下情况：（可多选）
【多选题】
无以上情况
无电梯且楼层较高
室内有台阶或门槛障碍
卫生间/浴室缺少扶手等适老化设施
室内采光通风较差
其他
*
*
D4. 如果您是独居或与配偶同住，子女居住在哪里？（非独居/非仅与配偶同住者跳至D5）
同一社区，几乎每天见面
同一社区，偶尔见面
天津市其他区域
其他城市/外地
无子女
不适用
*
D5. 您目前由谁主要照料您的日常生活：
自己照顾自己
配偶
子女（或其配偶）
保姆/护工
邻里朋友
社区工作人员/志愿者
无人照料
其他
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E.
社会交往与社会支持
*
E1. 您在本社区有多少位经常来往、见了面会谈心的亲戚或朋友？
0位
1-2位
3-5位
6-10位
10位以上
*
E2. 您每月与不住在一起的子女/亲属联系的频率（电话、微信、视频等）：
无子女/亲属
几乎每天
每周1-2次
每月1-2次
每年几次或更少
*
E3. 您与邻居交往的情况：
经常串门，互相帮助
见面打招呼，偶尔聊天
认识但很少交流
不太认识邻居
基本没有来往
*
E4. 您是否参加社区的集体活动（如老年兴趣小组、健身队、棋牌活动、节日活动等）：
经常参加（每周至少1次）
偶尔参加（每月1-2次）
很少参加（每年几次）
从不参加
*
E5. 您不参加社区活动的主要原因：（从不参加者回答，其他跳至E6）
没有感兴趣的活动
不知道有活动
行动不便/身体不好
没有时间
不喜欢人多的地方
没有同伴一起去
其他
*
*
E6. 当您遇到困难或有烦恼时，通常会向谁倾诉或求助：（可多选）
【多选题】
配偶
子女
其他亲属
邻居
朋友
社区工作人员
从不向任何人倾诉
其他
*
*
E7. 您获得的社会支持情况：填答说明：请根据您的实际感受，选择最适合的选项。
*
项目 非常符合 比较符合 一般 不太符合 很不符合
选项1
选项2
*
E8. 您知道自己所在的社区有下列哪些组织或队伍吗？（可多选）
【多选题】
都不了解
爱馨助老志愿服务队
“银龄”志愿服务队
馨青年志愿服务队
社区老年协会
其他
*
F.
养老服务知晓度、使用意愿及支付意愿
*
F部分·A：养老服务知晓度
*
F1. 您是否知道您所在的社区有下列养老服务机构或设施？（每行选一项）
*
服务项目 知道且去过 知道但未去过 不知道
选项1
选项2
*
F2. 您是否了解以下社区养老服务内容？（每行选一项）
*
服务内容 了解 听说过但不清楚 不了解
选项1
选项2
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F部分·B：养老服务使用情况
*
F3. 最近一年，您使用过下列哪些社区养老服务？（可多选）
【多选题】
都未使用过
日间照料服务
助餐/送餐服务
健康义诊
参加社区文体活动/老年课堂
智能手机培训
法律咨询
上门助洁/助浴
陪同就医
精神慰藉/探访
其他
*
*
F4. 如果使用过社区养老服务，您对服务的整体满意度如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用过，不适用
*
F5. 您觉得社区养老服务存在的主要问题是：（可多选）
【多选题】
服务项目太少，不能满足需要
服务质量不高
服务时间不合适
距离太远/不方便
收费过高
不知道有这些服务
申请程序复杂
工作人员态度不好
其他
*
没有问题
*
F部分·C：养老方式选择意愿
*
F6. 您最希望的养老方式是：
在自己家中由家人照顾（家庭养老）
在自己家中，借助社区提供上门服务和日间照料（社区居家养老）
白天去社区日间照料中心，晚上回家（日间托老）
入住养老院/养老机构（机构养老）
其他
*
还没有想过
*
F7. 如果您选择社区居家养老，主要原因是：（可多选，上一题选社区居家养老或日间托老者回答）
【多选题】
熟悉家庭环境，不想离开
方便与家人子女相处
经济条件有限
社区有便利的服务设施
不习惯集体生活
其他
*
*
F8. 如果您（将来）考虑入住养老机构，主要原因是：（可多选）
【多选题】
子女无法照顾
专业的医疗护理保障
和其他老人交往，减少孤独
减少家庭矛盾
环境设施好，生活更方便
不考虑入住养老机构
其他
*
*
F部分·D：养老服务需求意愿
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F9. 您目前最希望社区提供的养老服务有哪些？（）
【多选题】
日间照料/休息托管
助餐/送餐到家
上门助洁/助浴
陪同就医/代配药
康复护理训练
上门巡诊/家庭病床
紧急呼叫设备安装
聊天解闷/精神慰藉
定期探访/安全巡视
文化娱乐活动
健身锻炼指导
老年教育/兴趣课堂
智能手机/智能设备使用培训
法律援助/咨询
适老化改造（加装扶手、坡道等）
助行/代购/代办服务
其他
*
*
F10. 您认为以下哪个方面的服务最迫切需要加强？
生活照料类（助餐、助洁、助浴等）
医疗健康类（巡诊、康复、陪医等）
精神文化类（文娱活动、老年课堂等）
安全保障类（紧急呼叫、安全巡视等）
社会交往类（聊天陪伴、互助小组等）
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F部分·E：支付意愿
*
F11. 您每月最多愿意为社区养老服务支付多少费用？
不愿意支付任何费用
100元以下
100-299元
300-499元
500-799元
800-999元
1000-1999元
2000元及以上
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F12. 以下付费服务，您愿意支付费用的项目有：（可多选）
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服务项目 愿意自费 希望政府补贴 目前无力承担
G.
养老服务需求与期望（开放式与半开放式部分）
*
G1. 您觉得老年生活中最大的困难是什么？（可多选）
【多选题】
日常生活无人照料
看病就医不便
收入低，经济困难
住房条件差/居住不便
孤独寂寞
与家人关系不融洽
出行交通不便
不知如何获取养老政策信息
其他
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没有困难
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G2. 您对馨苑社区养老服务有什么具体的建议或期待？（开放式）
*
G3. 如果社区开设一个为期6周的“老年人互动小组”（内容包括健康知识分享、兴趣手工、邻里互助等），您愿意参加吗？
非常愿意
比较愿意
看情况
不太愿意
不愿意
*
G4. 如果社区建立“楼栋互助联络员”制度（由楼内低龄老人或志愿者定期关心本楼栋高龄、独居老人），您愿意：
愿意担任联络员（帮助他人）
愿意接受联络员的关心
既愿意帮助他人，也愿意接受关心
都不愿意
*
G5. 您认为养老生活的“幸福感”最重要的是什么？（请用几句话简单描述）
问卷到此结束，再次衷心感谢您的配合与支持！
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