惠水县学前特殊需要儿童家长需求摸底及家庭支持保障意愿调研

第一份：学前特殊需要儿童家长
（一）人口统计学基本信息
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1.
1. 您的年龄：
A. 25岁以下
B. 26-35岁
C. 36-45岁
D. 46岁以上
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2.
2. 您的受教育程度：
A. 初中及以下
B. 高中/中专
C. 大专/本科
D. 研究生及以上
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3.
3. 您与学生的关系：
A. 父亲
B. 母亲
C. 祖父母/外祖父母
D. 其他监护人
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4.
4. 您的职业类型：
A. 机关企事业单位
B. 商业/服务业个体
C. 务工/务农
D. 无固定职业/全职照顾孩子
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5.
5. 家庭常住地：
A. 县城城区
B. 乡镇镇区
C. 农村地区
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6.
6. 家庭年总收入水平：
A. 3万元以下
B. 3-8万元
C. 8-15万元
D. 15万元以上
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7.
7. 家庭结构：
A. 核心家庭（父母+子女）
B. 三代同堂
C. 单亲家庭
D. 留守家庭（父母在外地）
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8.
8. 家中的孩子数量：
A. 独生子女
B. 2个
C. 3个及以上
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9.
9. 孩子确诊残疾的时间：
A. 出生时
B. 1岁以内
C. 1-3岁
D. 3岁以后
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10.
10. 家庭是否有其他残疾成员：
A. 是
B. 否
（二）本县残疾儿童学前教育需求摸底及家庭支持保障意愿调研
围绕家庭困境（1-4题目）与教养需求（5-13题）两个维度来调研。
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11.
1.孩子的残疾等级（以残疾证为准）：
A. 一级（极重度）
B. 二级（重度）
C. 三级（中度）
D. 四级（轻度）
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12.
2.孩子目前的主要安置方式：
A. 居家隔离（无专业支持）
B. 普通幼儿园随班就读
C. 民办康复机构
D. 县外特教学校
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13.
3.如果您选择民办康复机构，月均支出约：
A. 2000元以下
B. 2000-5000元
C. 5000-8000元
D. 8000元以上
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14.
4.是否有家庭成员因照护孩子而无法正常就业？
A. 是（1人）
B. 是（2人及以上）
C. 否（仍正常就业）
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15.
5.您对在本县开设公办学前特教班的意愿程度：
A. 非常迫切
B. 愿意
C. 观望（视质量定）
D. 不需要
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16.
6.吸引您入读公办特教班的首要因素是：
A. 专业康复团队
B. 经费减免（普惠性）
C. 幼小衔接便利
D. 环境安全无障碍
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17.
7.您最希望孩子在学前段获得哪种提升？
A. 生活自理（如厕进食）
B. 情绪行为规范
C. 言语沟通能力
D. 认知与智力开发
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18.
8. 您能接受的接送半径或方式：
A. 3公里内
B. 5公里内
C. 全县范围但需校车
D. 接受寄宿
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19.
9. 您对目前孩子所受教育/康复的满意度：
A. 很满意
B. 基本满意
C. 不满意，急需公办资源介入
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20.
10.您是否希望孩子学前班毕业后直接升入本中心小学部？
A. 是
B. 否
C. 视干预效果决定
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21.
11.若学校举办家长康复技能培训，您的参与意愿：
A. 非常愿意
B. 有时间就去
C. 不愿意
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22.
12.您认为当地缺乏公办学前特教对家庭的最大影响是：
A. 孩子错过黄金干预点
B. 家庭面临返贫风险
C. 长期心理焦虑
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23.
13. 您是否同意学校在办学过程中引入医疗评估机制？
A. 同意
B. 不同意
C. 无所谓
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