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（访谈员用）随访调查：住院患者（青少年）-2024.06.16
录音中...
该问卷仅供访谈员使用。
访谈之前调查员需填写好自己的姓名，以及入组对象的姓名/在线表格中的编号
访谈流程：
（1）收集基本信息
（2）根据既往和目前病例报告填写疾病诊断资料，同时询问调查对象服药依从性情况
（3）询问自杀相关情况
（4）了解距离上次随访之后近期调查对象情绪、人格、人际关系、社会支持、睡眠等情况
（5）若发现自杀高危险性的研究对象，均提供必要的自杀干预方案，或协助其就医。
*
1.调查员姓名
*
2.调查对象姓名/ID
*
3.随访时间段
出院后两周
出院后一个月
出院后两个月
出院后三个月
*
4.是否失访？
是
否
*
4.1因________而失访？
【多选题】
研究对象或家属拒绝随访
电话号码空号错号
号码无人应答
研究对象去世
其他
*
5.您是否已成年？
是
否
ICD-10：
F30-F39 心境[情感]障碍
F30 躁狂发作
F30.0轻躁狂
F30.1躁狂，不伴有精神性症状
F30.2躁狂，伴精神病性症状
F30.8其它躁狂发作
F30.9躁狂发作，未特定
F31双相情感障碍
F31.0双相情感障碍，目前为轻躁狂
F31.1双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作
F31.2双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作
F31.3双相情感障碍，目前为轻度或中度抑郁
F31.3.30不伴有躯体症状
F31.3.31伴躯体症状
F31.4双相情感障碍，目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作
F31.5双相情感障碍，目前为伴精神病性症状的重度抑郁发作
F31.6双相情感障碍，目前为混合状态
F31.7双相情感障碍，目前为缓解状态
F31.8其它双相情感障碍
F31.9双相情感障碍，未特定
F32 抑郁发作
F32.0轻度抑郁发作
F32.0.00不伴躯体症状
F32.0.01伴躯体症状
F32.1中度抑郁发作
F32.1.00不伴躯体症状
F32.1.01伴躯体症状
F32.2重度抑郁发作，不伴精神病性症状
F32.3重度抑郁发作，伴精神病性症状
F32.8其它抑郁发作
F32.9抑郁发作，未特定
F33 复发性抑郁障碍
F33.0复发性抑郁障碍，目前为轻度发作
F33.0.00不伴有躯体症状
F33.0.01伴躯体症状
F33.1复发性抑郁障碍，目前为中度发作
F33.1.10不伴躯体症状
F33.1.11伴躯体症状
F33.2复发性抑郁障碍，目前为不伴精神病性症状的重度发作
F33.3复发性抑郁障碍，目前为伴精神病性症状的重度发作
F33.4复发性抑郁障碍，目前为缓解状态
F33.8其它复发性抑郁障碍
F33.9复发性抑郁障碍，未特定
F34 持续性心情[情感]障碍
F34.0环性心境
F34.1恶劣心境
F34.8其它持续性心境[情感]障碍
F34.9持续性心境[情感]障碍，未特定
F38 其它心境[情感]障碍
F38.0其它单次发作的心境[情感]障碍
F38.0.00混合型情感发作
F38.1其它复发性心境[情感]障碍
F38.1.10复发性短暂抑郁障碍
F38.8其它特定的心境[情感]障碍
F39 未特定的心境[情感]障碍
*
6.距离上次随访后是否有复诊？
是
否
6.1.复诊时的临床诊断是？
*
a.临床诊断1（ICD-10）：
编码：
；
b.临床诊断2（ICD-10）：
编码：
；
c.临床诊断3（ICD-10）：
编码：
。
注：如果有复诊多次，请按从现在到既往填写诊断若不清楚；不愿透露既往诊断，请填写“999”；若没有既往诊断，请填写“0”
*
7.上一次随访到这一次随访的住院情况？
未住院
正在住院
既往住院，现未住院
8.如有住院，住院时长：
天
*
8.1距离上一次随访之后的住院次数：
次
*
*
9.在过去2周/1个月/2个月/3个月中，您曾是否有过自伤（并不想死）的想法？
是
否
*
9a.在过去2周/1个月/2个月/3个月中，您曾有过多少次自伤想法？（单位：次）
*
9g.在过去2周/1个月/2个月/3个月中，当你有自伤想法时，这种想法通常会持续多长时间？
0
1-60秒
2-15分
16-60分
少于1天
1-2天
超过2天
不清楚
*
9h.在以后，您认为您有多大的可能性会有伤害自己的想法？
不太可能
非常可能
0
1
2
3
4
*
10.在过去2周/1个月/2个月/3个月中，您曾经有过自伤（并不想死）的行为吗？
是
否
*
10a.在过去2周/1个月/2个月/3个月中，您曾有过多少次自伤行为？（单位：次）
若不清楚/不愿透露，请填写“999”；若没有，请填写“0”
*
10g.在过去2周/1个月/2个月/3个月中，您曾因自己的自伤行为造成的伤害接受过医疗服务吗？
是
否
*
10h.在过去2周/1个月/2个月/3个月中，下面列举的行为您做过哪些？
【多选题】
割伤自己
打伤自己
纹身
破坏伤口
烧伤自己
用尖锐的物品刺伤自己
咬伤自己
在身体某个部位进行抽血
抓伤自己
刮或擦伤皮肤
其他
*
*
10i.在过去2周/1个月/2个月/3个月中，在你实施自伤行为前，你需要考虑多长时间？
0
1-60秒
2-15分
16-60分
少于1天
1-2天
超过2天
不清楚
*
10j.在以后，您认为您有多大的可能性会实施自伤行为？
不太可能
非常可能
0
1
2
3
4
*
11.在过去2周/1个月/2个月/3个月中，您是否认真考虑过自杀？
是
否
*
12.在过去2周/1个月/2个月/3个月中，您是否做过自杀计划？
是
否
12a.第一次形成计划的时间：
年
月
日
*
*
（1）你计划使用什么工具或手段？
【多选题】
自己的处方药
非法药物
有毒物品
枪支
上吊
尖锐物品
汽车尾气
其他有害气体
火车/汽车
跳楼
淹死
闷死
其他处方药
其他（请补充）
*
（2）当你有计划时，你是否有进行任何准备？
是（描述你做了什么准备）
否
12b.第二次形成计划的时间：
年
月
日
（1）你计划使用什么工具或手段？
【多选题】
自己的处方药
非法药物
有毒物品
枪支
上吊
尖锐物品
汽车尾气
其他有害气体
火车/汽车
跳楼
淹死
闷死
其他处方药
其他（请补充）
（2）当你有计划时，你是否有进行任何准备？
是（描述你做了什么准备）
否
12c.第三次形成计划的时间：
年
月
日
（1）你计划使用什么工具或手段？
【多选题】
自己的处方药
非法药物
有毒物品
枪支
上吊
尖锐物品
汽车尾气
其他有害气体
火车/汽车
跳楼
淹死
闷死
其他处方药
其他（请补充）
（2）当你有计划时，你是否有进行任何准备？
是（描述你做了什么准备）
否
*
13.您是否有过自杀行为？
整个生命历程中有无自杀行为
是
否
*
13a.在过去2周/1个月/2个月/3个月中，您是否做过自杀行为？
是
否
13b.第一次自杀行为的大致时间：
年
月
日
*
*
（1）你使用什么工具或手段？
【多选题】
自己的处方药
非法药物
有毒物品
枪支
上吊
尖锐物品
汽车尾气
其他有害气体
火车/汽车
跳楼
淹死
闷死
其他处方药
其他（请补充）
*
（2）当你实施自杀行为时，发生了什么事情？
所使用的工具/手段出现问题
有人发现并阻止了我
我自己最终决定不做了
其他（请补充）
*
（3）在你实施自杀行为以后，发生了什么事情？
【多选题】
去睡觉
去医院接受治疗（请具体描述你在医院接受了什么治疗）
*
我（或其他人）拨打了120
与他人聊天或寻求帮助（请具体描述联系了什么人，提供了什么帮助）
*
做了一些事情转移我的注意力（请具体描述什么事情）
其他（请补充）
*
*
（4）实施自杀行为之前你需要考虑多长时间？
＜5秒
5秒~1分钟
2分钟~30分钟
31分钟~59分钟
1小时~5小时
>5小时
13c.第二次自杀行为的大致时间：
年
月
日
（1）你使用什么工具或手段？
【多选题】
自己的处方药
非法药物
有毒物品
枪支
上吊
尖锐物品
汽车尾气
其他有害气体
火车/汽车
跳楼
淹死
闷死
其他处方药
其他（请补充）
（2）当你实施自杀行为时，发生了什么事情？
所使用的工具/手段出现问题
有人发现并阻止了我
我自己最终决定不做了
其他（请补充）
（3）在你实施自杀行为以后，发生了什么事情？
【多选题】
去睡觉
去医院接受治疗（请具体描述你在医院接受了什么治疗）
*
我（或其他人）拨打了120
与他人聊天或寻求帮助（请具体描述联系了什么人，提供了什么帮助）
*
做了一些事情转移我的注意力（请具体描述什么事情）
其他（请补充）
*
（4）实施自杀行为之前你需要考虑多长时间？
＜5秒
5秒~1分钟
2分钟~30分钟
31分钟~59分钟
1小时~5小时
>5小时
13d.第三次自杀行为的大致时间：
年
月
日
（1）你使用什么工具或手段？
【多选题】
自己的处方药
非法药物
有毒物品
枪支
上吊
尖锐物品
汽车尾气
其他有害气体
火车/汽车
跳楼
淹死
闷死
其他处方药
其他（请补充）
（2）当你实施自杀行为时，发生了什么事情？
所使用的工具/手段出现问题
有人发现并阻止了我
我自己最终决定不做了
其他（请补充）
（3）在你实施自杀行为以后，发生了什么事情？
【多选题】
去睡觉
去医院接受治疗（请具体描述你在医院接受了什么治疗）
*
我（或其他人）拨打了120
与他人聊天或寻求帮助（请具体描述联系了什么人，提供了什么帮助）
*
做了一些事情转移我的注意力（请具体描述什么事情）
其他（请补充）
*
（4）实施自杀行为之前你需要考虑多长时间？
＜5秒
5秒~1分钟
2分钟~30分钟
31分钟~59分钟
1小时~5小时
>5小时
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