（二）西安市第四十四中学初一年级学生情况问卷调查表

尊敬的各位家长：

          为了更好了解学生的健康状况，让学生科学地参加学校的各类教育教学活动，保障学生安全，请大家如实填写孩子的基础情况。本次问卷我们旨在掌握学生的实际情况，科学安全地组织教育教学活动，所有信息将严格保密，请大家放心填写。
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1.
您孩子的姓名
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2.
您孩子所在的班级
初一1班
初一2班
初一3班
初一4班
初一5班
初一6班
初一7班
初一8班
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3.
您孩子是否为过敏体质
是
否
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4.
你孩子是否患有下列疾病【多选题】
先天性心脏病
癫痫
肺结核
高血压
胃溃疡
哮喘
否
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5.
你孩子是否患有下列疾病【多选题】
甲肝
乙肝
肾病
心脑血管疾病
血液系统疾病
免疫系统疾病
遗传类疾病
否
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6.
您孩子是否做过手术
是
否
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7.
您孩子是否可以正常参加各类体育锻炼活动
是
否
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8.
您孩子和同学之间关系是否融洽
是
否
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9.
您孩子和老师之间关系是否融洽
是
否
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10.
您孩子是否需要学校帮助
是
否
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11.
您孩子的家庭结构【多选题】
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
其他
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12.
亲子关系是否融洽
是
否
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13.
近期您是否观察到孩子有以下表现？（可多选）【多选题】
做事提不起兴趣
容易紧张、担心
不爱说话、不愿出门
睡眠或饮食不正常
没有异常
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14.
您是否还有其他需要说明的情况
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15.
孩子父亲的工作单位 职业 
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16.
孩子母亲的工作单位 职业
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17.
孩子家长的联系方式
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