第三节护理文书书写质量督导单 (16项，≥90%）

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基本信息：
质控员：
质控员：
日期：
日期：
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1．护理文件书写符合要求，客观、准确、及时
是
否
不适用
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2．各项目填写规范、完整。
是
否
不适用
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3．护士执行医嘱、给药单、输液单、治疗单等有签名和时间。
是
否
不适用
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4．根据患者病情规范填写护理记录单，项目填写规范、内容齐全、完整有签名。
是
否
不适用
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5．患者信息齐全正确，与医疗记录一致。
是
否
不适用
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6．病情观察内容符合专科要求。
是
否
不适用
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7．记录与患者主诉、症状相符，记录与实施护理措施相符。
是
否
不适用
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8．针对患者存在问题措施实施后有后续效果记录。
是
否
不适用
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9．医学术语正确，内容连贯，字迹清楚，体现临床思维。
是
否
不适用
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10．书写顺序正确。
是
否
不适用
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11．项目填写规范、内容齐全、完整有签名。
是
否
不适用
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12．动态评估患者，评估时机、频次符合要求。
是
否
不适用
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13．项目评估齐全，评估结果与患者情况相符。
是
否
不适用
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14．字迹清楚，护士/患者/家属签全名。
是
否
不适用
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15．患者信息齐全正确，字迹清楚。
是
否
不适用
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16．告知内容与病情、风险评估结果相关，患者/家属、护士签全名及时间。
是
否
不适用
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存在问题：
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落实率：
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