前列腺增生症-术后3月评估

尊敬的患者朋友：

    为了更好地全面评估您的身体状况和病情，了解您围手术期的病情变化和康复情况，请在手术前、术后拔尿管、拔尿管后1周、术后1月和术后3月五个时间节点进行量表评估，本量表评估节点为手术前，按照要求认真填写，感谢您的配合（本量表评估不能替代面诊，如有不适请及时返院就诊）！
*
您的姓名或您的住院号
*
您的年龄是多少岁
1、临床病史
*
近期使用药物情况【多选题】
头孢呋辛/头孢克肟
盐酸坦索罗辛缓释胶囊
多沙唑嗪
非那雄胺
索利那新
米拉贝隆
前列舒通
双石通淋
前列安栓
宁泌泰
双氯芬酸钠栓
其他
*
每晚夜尿发生次数
0次
1次
2次
3次
4次
5次
5次以上
*
近期血尿颜色情况（请根据比色卡的颜色选择）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
*
平均每天发生血尿次数
0次
1次
2次
3次
4次
5次
5次以上
*
伴随症状:
无
腹压排尿（排尿时腹部用力辅助）
排尿等待
尿线细
排尿断断续续
尿滴沥（排尿时滴滴答答不成线）
尿失禁（不自主尿在裤子上）
下腹部胀痛或不适
会阴区胀痛或不适

国际前列腺症状评分表（IPSS）

本量表是前列腺增生症患者症状评估的基础量表
*
请您根据您近1周排尿情况回答以下7道题目
没有（0次）在五次中少于一次（1次）少于半数（2次）大约半数（3次）多余半数（4次）几乎每次（5次）
1.是否经常有尿不尽的感觉
1.是否经常有尿不尽的感觉
2.两次排尿间隔是否经常小于2小时
2.两次排尿间隔是否经常小于2小时
3.是否有间断性排尿
3.是否有间断性排尿
4.是否有憋尿困难
4.是否有憋尿困难
5.是否有尿线变细现象？
5.是否有尿线变细现象？
6.是否需要用力及使劲才能开始排尿？
6.是否需要用力及使劲才能开始排尿？
7.从入睡到早起一般需要起来排尿几次？
7.从入睡到早起一般需要起来排尿几次？
前列腺增生症患者生活质量评分（I-QOL）
*
如果在您的后半生始终伴有现在的排尿症状，您认为如何？
高兴
满意
大致满意
还可以
不太满意
苦恼
很糟

膀胱过渡活动症评分表（OABSS）

本量表以尿急症状为主要评分要点，请根据拔近1周排尿症状中尿急症状填写
*
（白天排尿次数）从早晨起床到晚上入睡的时间内，小便的次数是多少？
≤ 7次
8-14 次
≥ 15次
*
（夜间排尿次数）从晚上入睡到早晨起床的时间内，因为小便起床的次数是多少
0 次
1 次
2 次
≥ 3次
*
（尿急）是否有突然想解小便，同时难以忍受的现象发生？
无
每周＜1次
每周≥ 1 次
每日 1 次
每日 2-4 次
每日 ≥ 5 次
*
（急迫性尿失禁）是否有突然想解小便，同时无法忍受并出现尿失禁的现象
无
每周 ＜ 1 次
每周 ≥ 1次
每日 1 次
每日 2-4 次
每日 ≥ 5 次
国际尿失禁咨询委员会男性下尿路症状问卷表(ICIQ-MLUTS)
本量表是国际通用的经典排尿症状评估量表，能从前列腺增生引起的尿频、尿急、尿痛、排尿通畅程度、尿失禁等五个维度全方面评估您的症状及其严重程度，请根据近1周的排尿综合情况（非手术前的排尿情况）进行填写
*
1a. 在白天(从早晨起床到晚上入睡前的时间内)，您小便的平均次数是多少?
1至6次
7至8次
9至10次
11至12次
大于等于13次
*
2a. 在夜晚(从晚上入睡到早晨起床的时间内)，您起床小便的平均次数是多少?
从不
1次
2次
3次
4次
*
2b. 这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
3a. 您有过迫不及待地要冲进厕所排尿的经历吗?
从不
偶尔
有时
绝大部分时间
总是
*
3b. 这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
4a. 您在到达厕所前会出现漏尿吗?
从不
偶尔
有时
绝大部分时间
总是
*
4b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
5a. 您有出现膀胱区疼痛吗?
从不
偶尔
有时
绝大部分时间
总是
*
5b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
6a. 您在咳嗽或打喷嚏的情况下会漏尿吗?
从不
偶尔
有时
绝大部分时间
总是
*
6b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
7a. 您曾经在无明显诱因或无尿意时出现过漏尿吗?
从不
偶尔
有时
绝大部分时间
总是
*
7b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
8a. 您有出现排尿等待吗?
从不
偶尔
有时
绝大部分时间
总是
*
8b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
9a. 您必须很费力才能开始排尿吗?
从不
偶尔
有时
绝大部分时间
总是
*
9b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
10a. 您(在排尿过程中)必须很费力才能继续排尿吗?
从不
偶尔
有时
绝大部分时间
总是
*
10b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
11a. 您经常站着排尿还是坐着排尿?
站着
坐着
*
11b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
11b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
12a. 您认为您的尿线力度是?
正常
偶尔减弱
有时减弱
绝大部分时间减弱
总是减弱
*
12b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
13. 您认为您总是尿线无力吗?
否
是
*
14. 您的尿线力度是下图中的哪个?(请选择图中尿线力度对应数字)
1
2
3
4
*
15a. 您在排尿过程中是否出现超过一次尿流中断?
从不
偶尔
有时
绝大部分时间
总是
*
15b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
16a. 您在排尿过程中会出现烧灼感吗?
从不
偶尔
有时
绝大部分时间
总是
*
16b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
17a. 您在排完尿后会感到膀胱内仍有尿液未排尽吗?
从不
偶尔
有时
绝大部分时间
总是
*
17b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
18a. 您在排尿终末时会出现少量尿液从尿道口滴出吗?
从不
偶尔
有时
绝大部分时间
总是
*
18b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
19a. 您在排完尿并穿好裤子数分钟后，会出现裤子轻微尿湿吗?
从不
偶尔
有时
绝大部分时间
总是
*
19b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
20a. 您在入睡时出现过漏尿吗?
从不
偶尔
有时
绝大部分时间
总是
*
20b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
21a.在白天(从早晨起床到晚上入睡前的时间内)，如果您出现漏尿，您是否需要换衣服或使用尿垫?
否，从不漏尿
是，换内裤
是，换衣服
我用尿垫
*
21b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
22a. 您在排完尿后，是否需要(在15分钟内)再次排尿?
从不
偶尔
有时
绝大部分时间
总是
*
22b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
0(毫不困扰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(极其大困扰，严重影响生活)
*
24.您拔除尿管后出现完全无法自行排尿，且必须留置导尿管才能排空膀胱吗?
否
是，一次
是，两次
是，超过两次
匹兹堡睡眠质量量表
近1个月晚上上床睡觉通常在几点钟？
*
近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟？
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
≥60分钟
近1个月，通常早上几点起床
近1个月，每夜通常实际睡眠几小时？（不等于卧床时间）
*
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
入睡困难（30分钟内不能入睡）
无
＜1次/周
1～2次/周
≥3次/周
*
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
夜间去厕所
无
＜1次/周
1～2次/周
≥3次/周
*
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
夜间易醒或早醒
无
＜1次/周
1～2次/周
≥3次/周
*
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
呼吸不畅
无
＜1次/周
1～2次/周
≥3次/周
*
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
咳嗽或鼾声高
无
＜1次/周
1～2次/周
≥3次/周
*
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
感觉冷
无
＜1次/周
1～2次/周
≥3次/周
*
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
感觉热
无
＜1次/周
1～2次/周
≥3次/周
*
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
做噩梦
无
＜1次/周
1～2次/周
≥3次/周
*
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
疼痛不适
无
＜1次/周
1～2次/周
≥3次/周
*
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
其他影响睡眠的事情，如有，请说明
无
＜1次/周
1～2次/周
≥3次/周
*
近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
近1个月，您用药物催眠的情况
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
近1个月，您常感到困倦吗？
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
近1个月，您做事情的精力不足吗？
无
偶尔有
有时有
经常有
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