南宁市鲁班路小学2025年秋季学期学生安全及重点情况排查

尊敬的家长:
您好!请您依据实际情况如实作答，您提供的信息对我们排查隐患、加强安全管理极为关键。问卷答案无对错之分，且严格保密，仅用于统计分析。感谢您抽出宝贵时间填写，让我们携手为孩子筑牢安全防线。
感谢您的支持与配合！
南宁市鲁班路小学
2025年9月10日

一、学生基本信息

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孩子性别
男
女
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紧急联系人姓名：
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紧急联系人手机号码：
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您的班级
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1.您平时是否关注孩子的心理健康状态?
A.很关注
B.一般关注
C.不太在意
D.不了解
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2.在教育孩子方面，您最注重的是？【最多选择3项】
A.学习成绩
B.品德修养
C.身心健康
D.兴趣爱好培养
E.社交能力培养
F.其他
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3.您在教育孩子上，更倾向于采用什么方式?
A.严格管教，强调纪律
B.鼓励探索，宽松自由
C.平衡引导，既不过于严格也不过于放任
D.盲目溺爱和疏于管教
E.两极分化，既过分溺爱又严于管教
F.其他
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4.您和孩子的亲子矛盾主要集中在哪些方面?【最多选择2项】
A.无
B.学习和作业
C.电子产品或网络的使用
D.家务分配
E.休闲娱乐
F.孩子的人际关系处理(长辈、朋辈等)
G.其他
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5.孩子是否属于留守学生？
留守学生是指父母双方外出务工，或一方外出务工、另一方无监护能力，不满十六周岁的未成年人。
A.是
B.否
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6.孩子是否属于家庭不完整？
A.是
B.否
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7.孩子是否有抑郁症？（包括抑郁状态）
A.是
B.否
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8.孩子是否经医院诊断为以下心理疾病?(以医院开具的证明为依据）【多选题】
A.强迫症
B.焦虑症
C.神经衰弱
D.恐怖症
E.精神病性障碍
F.人格障碍
G.反应性精神障碍
H.心理生理障碍
I.其他精神疾病(请填写)
J.以上均无
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9.近期孩子是否有以下行为?【多选题】
A.严重暴力行为
B.遭遇家庭暴力
C.有严重自伤、自残行为
D.有自杀倾向或行为
E.以上均无
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10.您希望学校提供哪些家庭教育服务?【多选题】
A.家长工作坊
B.家庭教育线下讲座
C.家庭教育线上课程
D.家校会谈
E.其他
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孩子姓名：
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家长姓名：
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联系电话号码：
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