对社区康复服务需求的调查问卷

尊敬的先生/小姐
您好！为了了解福州市社区康复服务发展现状并为后续制定发展方案提供依据，特开展本次调查。非常感谢您的支持！
一、基本信息（均为选择题）
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1.您的性别（单选题）
A. 男
B. 女
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2.您的年龄范围（单选题）
A. 10岁以下
B. 11–18岁
C. 19–40岁
D. 41–60岁
E. 60岁以上
二、对社区康复的认识
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3.您认为您或家人是否需要社区康复服务（单选题）
A. 需要
B. 不需要
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4.您或家人目前是否享受到社区康复服务（单选题）
A. 是
B. 否
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5.如果您有需求但没有享受到社区康复服务，主要原因是（多选题）【多选题】
A. 不知道有社区康复
B. 认为康复没有帮助
C. 家庭经济条件不允许
D. 交通不便或无法到达
E. 个人或家庭不愿配合
F. 其他原因
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6.您对目前社区康复服务的技术和态度是否满意（单选题）
A. 满意
B. 不满意
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7.如果您对社区康复服务不满意，主要原因是（多选题）【多选题】
A. 技术水平不高
B. 服务态度不好
C. 服务项目不足
D. 服务流程不清晰
E. 康复效果不明显
F. 费用负担较重
G. 其他原因
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8.您认为目前社区康复的服务项目是否能满足您的需求（单选题）
A. 能满足
B. 不能满足
三、被社会尊重的权利
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9.您在外出社交时是否感觉被异样眼光看待（单选题）
A. 是
B. 否
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10.您的婚姻状况（单选题）
A. 已婚
B. 未婚
C. 离异
D. 丧偶
四、经济收入情况
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11.您的主要经济来源是（单选题）
A. 本人劳动所得
B. 政府救助
C. 社会福利机构救助
D. 依靠家庭其他成员
E. 其他来源
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12.您用于社区康复的费用主要来源（单选题）
A. 家庭收入
B. 政府支持（医保或合疗）
C. 残联项目资助
D. 社会福利机构支持
E. 家庭收入与政府支持结合
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13.您目前用于社区康复的费用约为（单选题）
A. 0–500 元/月
B. 501–1000 元/月
C. 1001–2500 元/月
D. 2500 元以上
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14.社区康复费用占您家庭月收入的比例（单选题）
A. 1/6—1/5
B. 1/5—1/4
C. 1/4—1/3
D. 1/2 以上
E. 其他比例
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15.您家庭目前的月均收入为（单选题）
A. 2000 元以下
B. 2001–3000 元
C. 3001–4000 元
D. 4001–5000 元
E. 5001–8000 元
F. 8001–10000 元
G. 10000 元以上
H. 其他情况
五、希望社区开展的服务项目
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16.您希望社区康复服务能帮助您或家人解决哪些问题（多选题）【多选题】
A. 提供照护服务
B. 提供功能康复服务
C. 提供心理疏导服务
D. 提供就业能力评估与机会
E. 提供上门康复服务
F. 定期提供康复宣教
G. 提供家庭环境改造服务
H. 定期组织团体娱乐活动
I. 其他服务
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17.您认为社区康复服务未来应加强哪些方面（多选题）【多选题】
A. 增加康复服务项目
B. 改进康复技术
C. 提升服务态度
D. 降低康复费用
E. 增加上门服务
F. 加强康复设备设施
G. 加强对残疾人的社会支持
H. 加强宣传与政策告知
I. 提供更多个性化康复方案
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