知情同意书

尊敬的受试者：

目前我们正在开展基于安德森健康行为模型的社区失眠者就医行为研究，本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项研究。如果您同意加入此项研究，请仔细阅读以下内容，如有任何疑问请您向负责该项目研究的研究者提出。

一、研究项目背景和目的

《2024中国居民睡眠健康白皮书》数据显示，我国59%的人有失眠症状，完全无睡眠障碍的人仅占19%，失眠不仅与肥胖、记忆力衰退、糖尿病及癌症风险增加密切相关，还显著加剧个人与社会医疗负担。然而，国家卫健委数据显示，我国失眠症患者实际就诊率不足30%，呈现显著的“高患病率、低干预率”矛盾。本研究旨在探明社区失眠患者就医行为的现状及特征，分析睡眠功能失调性信念与态度评分如何影响就医行为，为制定以认知干预为核心的社区失眠防控策略提供循证依据。

二、参与试验的内容以及可能得收益

研究内容：我们将调查您一些关于您的性别、年龄、受教育程度、经济情况、婚姻状况、职业类型、医保类型等人口学资料及慢性病患病情况，以及您的睡眠情况（如入睡时间、睡眠时长、是否易醒等）、您对失眠的认知（包括失眠造成影响的认识、对失眠的担忧、对睡眠的期待、用药情况）和您在出现失眠问题后的就诊经历（如是否就诊、是否遵医嘱执行、未就诊原因等），整个调查过程大约需要10-15分钟。

您参与本研究可能会为失眠问题的研究提供重要的数据支持。通过本次研究获得的结果，有望在未来为改善像您一样的失眠者提供帮助，例如制定更合适的治疗方案、提高医疗服务质量等。

三、参加本项目的风险及补偿措施

心理方面：在回答问卷过程中，部分问题可能会让您重新审视自己的病情和睡眠问题，这可能会引起一些短暂的焦虑或不安。但我们的工作人员都经过专业培训，会在必要时为您提供心理支持和引导。

为了感谢您对本研究的支持，我们将为您提供以下补偿：

健康指导：提供免费慢性病和失眠健康指导与教育，如讲座、资料、在线资源。

回访关怀：定期回访，了解患者状况，解决可能出现的问题。

四、隐私问题

我们将严格遵守保密原则，对您提供的所有信息进行保密处理。您的问卷将进行编号管理，在数据存储和分析过程中，我们会使用加密技术和严格的访问控制措施，确保只有授权的研究人员能够接触到您的信息。

在研究报告和任何形式的成果发布中，我们都不会包含能够识别您个人身份的信息，所有数据都将以匿名化的形式呈现。

五、您的权利

您参与本研究完全是自愿的，您有权在任何时候决定退出，且不会受到任何惩罚或影响您原本应享有的医疗服务。如果您决定退出，请与我们的研究人员联系（徐丹：16685108156），我们将妥善处理您已经提供的信息。

已阅读上述文件，了解了本次研究的目的、方法、可能获得的利益，愿意参加此次调查。

受试者签名：                             时间 ：

调查者签名：                             时间 ：