心理问题休学学生家长调查问卷

***家长，您好。我是塔里木高级中学的心理健康教师，近期我们对休学学生进行电话家访，一是了解孩子在家的情况，二是看我们是否能为你们提供一些帮助。为了更好的了解情况，我们需要问你们一些问题，如果该问题让您感到不适，您也可以选择随时停止。
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1.
学生姓名
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2.
孩子性别
男
女
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3.
孩子休学时所读年级
高一上
高一下
高二上
高二下
高三上
高三下
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4.
孩子休学时长
1-3个月
4-6个月
7-9个月
10-12个月
12个月以上
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5.
是否二次休学
是
否
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6.
是否为外地转入
是
否
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7.
家庭住址
团场
市区
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8.
休学前是否发现孩子心理出现状况？
是
否
不清楚
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9.
是自己还是孩子提出需要到医院就诊？
自己
孩子
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10.
休学决定由谁提出
孩子
家长
医生建议
共同商量
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11.
孩子具体因何种心理问题休学【多选题】
抑郁相关问题
焦虑相关问题
睡眠障碍
注意力缺陷/多动障碍（ADHD）
情绪调节问题
强迫症相关问题
创伤后应激障碍（PTSD）
不确定，未确诊
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12.
您对休学决定能否接受
完全接受
基本接受
有些犹豫
不太接受
无法接受
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13.
对于孩子休学，您最大的顾虑是什么？【多选题】
经济负担
安全监管
学业进度
孩子的社交与人际关系
心理健康
未来升学与就业
其他
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14.
您认为孩子产生心理问题的原因是？【多选题】
学业压力
家庭环境
人际关系
自身性格
教养方式
社会环境
其他
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15.
你认为休学期间，孩子最需要的是什么？
医院治疗
心理疏导
家庭陪伴
社交互动
学业指导
规律生活
兴趣培养
其他
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16.
在孩子休学期间中，您遇到哪些困难？【多选题】
管教困难
治疗效果不佳
医生建议不一致
经济压力
心理压力
时间精力紧张
其他
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17.
在孩子休学期间，您希望学校能提供哪些帮助？【多选题】
学业支持，提供学习资料，线上辅导课程，学习进度跟踪
心理支持，心理咨询热线， 心理辅导课程， 心理评估与建议
家长支持，家长培训课程，家长交流群，专家讲座
沟通与信息支持，定期沟通机制， 信息反馈渠道， 复学指导
社交与活动支持，组织线上活动，同学支持计划， 社团活动邀请
其他
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18.
您觉得孩子目前是否准备好复学？
已准备好
部分准备好
还未准备好
不确定
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19.
您对孩子复学的态度是
非常支持
支持但有顾虑
犹豫不决
不太支持
其他
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20.
对孩子复学，您最担心的是什么？【多选题】
学业方面
心理方面
社交方面
身体健康方面
家庭与学校沟通方面
未来规划方面
其他
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21.
您觉得学校在帮助心理问题学生休学和复学方面，还可以做哪些改进？【多选题】
加强心理健康教育
提供专业心理支持
加强与家长的沟通
提供学业支持
社交与活动支持
改善学校环境
其他
为了更好为您提供服务和支持，我们建立了休学学生家长帮帮群。如果您愿意，可以加QQ群号：650960340
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