| 非常不同意 | 不同意 | 同意 | 非常同意 | 不适用 |
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| 1、我可以为管理为我的健康负责 |
1、我可以为管理为我的健康负责 | | | | | |
| 2、影响健康和能力发挥的最重要的因素是在自我健康照护中采取积极主动的态度 |
2、影响健康和能力发挥的最重要的因素是在自我健康照护中采取积极主动的态度 | | | | | |
| 3、我有信心能够采取一些行动以助于预防或减缓一些症状或健康上的问题 |
3、我有信心能够采取一些行动以助于预防或减缓一些症状或健康上的问题 | | | | | |
| 4、我知道医生开立的每项处方药的作用 |
4、我知道医生开立的每项处方药的作用 | | | | | |
| 5、我有信心能分辨什么时候我需要去看医生以及什么时候我能够自行处理我的健康问题 |
5、我有信心能分辨什么时候我需要去看医生以及什么时候我能够自行处理我的健康问题 | | | | | |
| 6、即使医护人员没有问及，我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题 |
6、即使医护人员没有问及，我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题 | | | | | |
| 7、我有信心能够坚持我需要的居家治疗 |
7、我有信心能够坚持我需要的居家治疗 | | | | | |
| 8、我了解我健康问题的根源与起因 |
8、我了解我健康问题的根源与起因 | | | | | |
| 9、我知道我对我的健康有不同的治疗选择 |
9、我知道我对我的健康有不同的治疗选择 | | | | | |
| 10、我能持续的为我的健康而改变生活起居方式 |
10、我能持续的为我的健康而改变生活起居方式 | | | | | |
| 11、我知道如何避免让我的健康状况产生更多的问题 |
11、我知道如何避免让我的健康状况产生更多的问题 | | | | | |
| 12、我有信心在我的健康问题出现新状况时，找到解决方法 |
12、我有信心在我的健康问题出现新状况时，找到解决方法 | | | | | |
| 13.我有信心即使在压力困难下，能够维持在生活起居上如饮食和运动等的改变 |
13.我有信心即使在压力困难下，能够维持在生活起居上如饮食和运动等的改变 | | | | | |
