问卷

一、一般资料（共8题）
*
1.
1.【单选，必填】您的性别？
A.男
B.女
*
2.
2.【单选，必填】您的年龄分组？
A.45~64岁
B.≥65岁
*
3.
3.【单选，必填】您的婚姻状况？
A.已婚
B.未婚/离异/丧偶
*
4.
4.【单选，必填】您的文化程度？
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
*
5.
5.【单选，必填】您的居住情况？
A.与家人同住
B.独居
*
6.
6.【单选，必填】您的卒中类型？
A.缺血性脑卒中
B.出血性脑卒中
*
7.
7.【单选，必填】您的合并症数量？
A.0种
B.1~2种
C.≥3种
*
8.
8.【单选，必填】您的ADL（日常生活能力）分级？
A.独立/轻度依赖
B.中度依赖
C.重度依赖
二、Barthel指数（ADL）评定（共10题）
*
9.
9.【单选，必填】进食？
A.10分
B.5分
C.0分
*
10.
10.【单选，必填】洗漱修饰？
A.5分
B.0分
*
11.
11.【单选，必填】穿衣？
A.10分
B.5分
C.0分
*
12.
12.【单选，必填】如厕？
A.10分
B.5分
C.0分
*
13.
13.【单选，必填】大便控制？
A.10分
B.5分
C.0分
*
14.
14.【单选，必填】小便控制？
A.10分
B.5分
C.0分
*
15.
15.【单选，必填】床椅转移？
A.15分
B.10分
C.5分
D.0分
*
16.
16.【单选，必填】平地行走？
A.15分
B.10分
C.5分
D.0分
*
17.
17.【单选，必填】上下楼梯？
A.10分
B.5分
C.0分
*
18.
18.【单选，必填】洗澡？
A.5分
B.0分
三、Tilburg衰弱量表（TFI 15题）
*
19.
19.【单选，必填】走路是否感到困难？
A.否
B.是
*
20.
20.【单选，必填】是否感觉体力不足？
A.否
B.是
*
21.
21.【单选，必填】近半年体重是否明显下降？
A.否
B.是
*
22.
22.【单选，必填】是否经常感到疲劳？
A.否
B.是
*
23.
23.【单选，必填】起身站立是否费力？
A.否
B.是
*
24.
24.【单选，必填】身体平衡能力是否变差？
A.否
B.是
*
25.
25.【单选，必填】手部抓握力量是否下降？
A.否
B.是
*
26.
26.【单选，必填】日常活动量是否明显减少？
A.否
B.是
*
27.
27.【单选，必填】是否经常情绪低落、提不起精神？
A.否
B.是
*
28.
28.【单选，必填】是否容易焦虑、紧张？
A.否
B.是
*
29.
29.【单选，必填】是否感觉记忆力明显变差？
A.否
B.是
*
30.
30.【单选，必填】睡眠质量是否较差？
A.否
B.是
*
31.
31.【单选，必填】日常社交活动是否明显减少？
A.否
B.是
*
32.
32.【单选，必填】是否常感到孤独、缺乏陪伴？
A.否
B.是
*
33.
33.【单选，必填】是否感觉得不到足够的帮助？
A.否
B.是
问卷星提供技术支持
举报