失能老人照护现状调查问卷【面向（村）社区工作者】

尊敬的受访者:
        您好！为了更好地了解澄江街道（村）社区失能老人照护现状，提升失能老人照护服务水平，现开展此次问卷调查。您的意见对我们至关重要，问卷信息将严格保密，仅用于学术研究，请您如实填写。感谢您抽出时间参与！
一、个人信息
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您的性别
A.男
B.女
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您的年龄
A.20 - 30岁
B.31 - 40岁
C.41 - 50岁
D.51 - 60岁
E.60岁以上
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您从事（村）社区工作的年限
A.1年以内
B.1 - 3年
C.3 - 5年
D.5年以上
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您所在（村）社区的性质
A.社区
B.村
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您所在（村）社区规模
A.小型（500户以下）
B.中型（501 - 1000户）
C.大型（1001户以上）
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您涉及以下哪些工作职责（可多选）【多选题】
A.辖区养老服务宣传与推广
B.失能老人信息收集与管理
C.组织开展养老服务活动
D.协调（村）社区内外养老服务资源
E.直接提供部分照护服务
F.其他（请注明）
二、（村）社区失能老人情况
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您对所在（村）社区失能老人的基本情况了解程度如何
A.非常了解，对每位失能老人的情况都很熟悉
B.比较了解，掌握大部分失能老人的主要信息
C.一般，只了解部分失能老人的基本情况
D.不太了解，仅知道少数失能老人的信息
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您了解到辖区失能老人的主要需求有哪些（可多选）【多选题】
A.日常生活照料需求（如上门做饭、打扫卫生、协助洗澡等）
B.医疗护理需求（如定期体检、康复护理、送药上门、康复辅具租赁等）
C.精神文化需求（如参加社交活动、心理咨询、文化娱乐等）
D.紧急救援需求
E.其他（请注明）
三、辖区养老服务开展情况
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社区是否建立失能老人档案？
是
否
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目前您所在（村）社区为失能老人提供了哪些养老服务项目（可多选）【多选题】
A.义剪
B.社区日间照料服务
C.上门照护服务
D.助餐服务
E.康复护理服务
F.组织文化娱乐活动
G.关爱探访、心理咨询与疏导服务
H.紧急救援服务
I.其他（请注明）
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在开展这些服务项目过程中，您认为最成功的是哪一项【多选题】
A.义剪
B.社区日间照料服务
C.上门照护服务
D.助餐服务
E.康复护理服务
F.组织文化娱乐活动
G.关爱探访、心理咨询与疏导服务
H.紧急救援服务
I.其他（请注明）
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您所在（村）社区在为失能老人提供照护服务时，与哪些外部机构或组织有合作（可多选）【多选题】
A.专业养老服务机构
B.医疗机构（如医院、社区卫生服务中心）
C.志愿者团队
D.社会组织（如老年协会、慈善机构）
E.其他（请注明）
F.未与其他单位有合作
四、服务反馈与问题
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您通过什么方式与失能老人及其家属联络（可多选）【多选题】
A.定期上门走访询问
B.电话回访
C.设置意见箱
D.组织座谈会
E.微信或其他线上渠道
F.其他（请注明）
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社区工作人员与失能老人家庭大概多久联系一次？
少于7天
一到两周
两周到一个月之间
一个月到一个季度之间
一个季度到半年之间
半年到一年之间
不主动联系
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根据您的了解，失能老人及其家属对（村）社区养老服务的评价如何
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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您认为目前（村）社区在失能老人照护服务方面存在的最大问题是什么（可多选）【多选题】
A.资金短缺，服务设施和资源不足
B.专业人才缺乏，服务水平受限
C.社区居民参与度不高，支持力度不够
D.与其他部门或机构协调配合不畅，争取社会资源不够
E.失能老人家庭需求与村（社区）供给匹配困难
F.其他（请注明）
五、工作期望与建议
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您在开展社区失能老人照护服务工作中，最希望得到哪些方面的支持（可多选）【多选题】
A.资金支持，用于改善服务设施和开展服务项目
B.专业培训，提升自身业务能力
C.人力资源支持，增加工作人员数量
D.政策支持，推动社区养老服务发展
E.其他（请注明）
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您认为政府在指导（村）社区做好失能老人照护服务中应重点做好哪些工作（可多选）【多选题】
A. 提供专项财政资金，加强社区养老服务设施建设
B. 制定社区失能老人照护服务的规范和标准
C. 组织跨部门协作，整合医疗、养老等资源下沉（村）社区
D. 建立社区照护服务的监督与考核机制
E. 开展面向社区居民的照护知识普及活动
F. 其他（请注明）
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养老机构在协助社区进行失能老人照护服务时，您觉得最需要做的是（可多选）【多选题】
A. 与社区共享专业照护经验和培训资源
B. 协助社区建立失能老人健康档案并跟踪管理
C. 为社区内失能老人提供定期上门专业护理服务
D. 与社区合作举办失能老人康复训练活动
E. 参与社区组织的失能老人家庭照护者培训
F. 其他（请注明）
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您认为失能老人家庭在会同（村）社区做好失能老人照护服务工作中应该重点做好哪些方面（可多选）【多选题】
A. 积极参与社区组织的失能老人关爱活动
B. 向社区反馈老人的个性化照护需求
C. 配合社区工作人员和志愿者进行照护工作
D. 参与社区组织的家庭照护互助小组
E. 协助社区加大宣传，提高全社会对失能老人照护的重视程度
F. 其他（请注明）
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您期望社会力量在协助（村）社区开展失能老人照护服务中发挥什么作用（可多选）【多选题】
A. 企业为（村）社区照护服务提供技术支持，如智能化设备
B. 社会组织在（村）社区设立失能老人照护服务站点
C. 志愿者协助（村）社区工作人员进行日常照护服务工作
D. 媒体宣传（村）社区优秀失能老人照护服务案例，提高社会关注度
E. 专业机构为（村）社区培训失能老人照护服务人才
F. 政府部门的统筹及指导
G.其他（请注明）
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您接触到的失能老人家庭，最迫切的需求是什么（如经济补贴、临时托管、医疗上门）？对于未来社区失能老人照护服务的发展，您有哪些期望和建议 （可从服务模式创新、资源整合、人才培养等方面阐述）
再次感谢您的支持与配合！祝您工作顺利！
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