家庭支持对老年脑卒中患者的影响

尊敬的患者,您好!为了更好地了解您的情况,以便开展相关研究,烦请您协助填写以下信息。请您放心,我们会对您提供的所有信息严格保密。

一、基本信息
1.
年龄:岁(请填写具体年龄,需大于60岁)*
*
2.

性别

*
3.
婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
*
4.

居住地

城市
农村
*
5.

居住情况

独居
与配偶同住
与子女同住
其他
*
6.
文化程度:
小学以下
初中
高中或中专
大专及以上
*
7.
医保类型:
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
农村合作医疗
商业医疗保险
自费
其他
8.
子女个数:个(请填写具体数字)*
*
9.
家庭人均月收入:
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6000元以上
二、疾病相关资料
10.
BMI(身体质量指数):kg/㎡*
*
11.
慢性病史(可多选):【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
其他
*
12.
疾病家族史:
*
13.
脑卒中类型:
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
14.
疾病发作次数:*
15.
病程时间:*
三、自我感受负担
*
16.
请根据自身情况,选择合适的选项。1=从不,2=偶尔,3=有时,4=经常,5=总是。
从不考虑偶尔考虑有时考虑经常考虑总是考虑
我担心照顾者因为我而影响健康。
我担心照顾者因为我而影响健康。
我担心照顾者因帮助我而承受过多的责任。
我担心照顾者因帮助我而承受过多的责任。
我认为照顾我需要花费过多的费用。
我认为照顾我需要花费过多的费用。
我感到我是照顾者的“大麻烦”。
我感到我是照顾者的“大麻烦”。
我感到我是照顾者的负担。
我感到我是照顾者的负担。
我感到因为我的病,照护者随时需要面对很多事情。
我感到因为我的病,照护者随时需要面对很多事情。
我对我给照护者提出的要求而感到内疚。
我对我给照护者提出的要求而感到内疚。
我认为我给我的照顾者带来了经济负担。
我认为我给我的照顾者带来了经济负担。
我认为我的照护者对我的照顾超出了他们的能力。
我认为我的照护者对我的照顾超出了他们的能力。
我担心我的照护者身体不能够应付照护我的需求。
我担心我的照护者身体不能够应付照护我的需求。
四、家庭支持
*
17.
请根据自身实际情况,选择是或否
当我需要的时候,我的家庭会给我义不容辞的支持。
当我需要的时候,我的家庭会给我义不容辞的支持。
我能得到家庭成员给我的好主意。
我能得到家庭成员给我的好主意。
我与家庭成员之间的亲密关系不如与其他人的关系好。
我与家庭成员之间的亲密关系不如与其他人的关系好。
我向家中最亲密的成员倾诉痛苦后,他(她)也感到同样痛苦。
我向家中最亲密的成员倾诉痛苦后,他(她)也感到同样痛苦。
家庭成员乐于倾听我的想法。
家庭成员乐于倾听我的想法。
我的许多快乐都与家庭成员共同分享。
我的许多快乐都与家庭成员共同分享。
我依赖家庭成员给我情绪(精神)支持。
我依赖家庭成员给我情绪(精神)支持。
如果我感到沮丧,我能向某个家庭成员诉说,且以后不会被嘲笑。
如果我感到沮丧,我能向某个家庭成员诉说,且以后不会被嘲笑。
我与家庭成员之间所考虑的共同的事情能彼此公开交流。
我与家庭成员之间所考虑的共同的事情能彼此公开交流。
对我个人的需要,我的家庭成员反应敏感。
对我个人的需要,我的家庭成员反应敏感。
家庭成员乐于帮我解决问题。
家庭成员乐于帮我解决问题。
我和许多家庭成员之间关系很好。
我和许多家庭成员之间关系很好。
当我向家庭成员倾诉时,使我感到不舒服。
当我向家庭成员倾诉时,使我感到不舒服。
如果其他人和家庭成员之间的关系过于密切,我感到不舒服。
如果其他人和家庭成员之间的关系过于密切,我感到不舒服。
我希望我的家庭与现在有所不同。
我希望我的家庭与现在有所不同。
五、日常生活活动能力
*
18.
每道题有四个选项,请根据实际情况作答。
自己完全可以做有些困难需要帮助根本没办法做
使用公共车辆
使用公共车辆
行走
行走
做饭菜
做饭菜
做家务
做家务
吃药
吃药
吃饭
吃饭
穿衣
穿衣
梳头、刷牙等
梳头、刷牙等
洗衣
洗衣
洗澡
洗澡
购物
购物
定时上厕所
定时上厕所
打电话
打电话
处理自己的钱财
处理自己的钱财
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