呼吸干预前问卷

一、一般情况
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1.
姓名
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2.
分组与编号
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3.
年龄(岁)
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4.
民族
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5.
身高(cm)
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6.
此时体重(Kg)
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7.
学历
中专及以下
大专
本科
硕士研究生
博士研究生
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8.
职业
个体经营者
专业技术人员
职员
无业
其他
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9.
家庭月经济收入
<1万元
1万元 -2万元
>2万元
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10.
您是什么户口?
农村
城镇
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11.
请问您吸烟吗?
从不吸烟
目前吸烟
已戒烟
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12.
请问您喝酒吗?
从不喝酒
目前喝酒
已戒酒
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13.
请问您喝含咖啡因的饮料吗?
偶尔(一个月几次)
经常(一周几次)
总是(每天)
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14.
分娩次数
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15.
本次分娩方式
阴道分娩
剖宫产
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17.
本次分娩新生儿体重(Kg)
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18.
本次分娩孕周
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19.
您目前已进行了哪些治疗【多选题】
电疗(次数)
磁疗(次数)
射频(次数)
盆底手法(次数)
腹直肌分离(次数)
腹部减张(次数)
疤痕松解(次数)
骨盆(次数)
请您仔细回想您近四周来的症状,尽可能回答以下问题
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20.
您漏尿的次数
从来不漏尿
一星期大约漏尿1次或经常不到1次
一星期漏尿2次或3次
每天大约漏尿1次
一天漏尿数次
一直漏尿
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21.
在通常情况下,您的漏尿量是多少(不管您是否使用了防护用品)
从不漏尿
少量漏尿
中等漏尿
大量漏尿
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22.
总体上看,漏尿对您日常生活影响程度如何? 0(表示没有影响)-10(表示有很大影响)
没有影响
表示有很大影响
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23.
什么时候发生漏尿【多选题】
从不漏尿
未能到达厕所就会有尿液漏出
在咳嗽或打喷嚏时漏尿
在睡着时漏尿
在活动或体育运动时漏尿
在小便完和穿好衣服时漏尿
在没有明显理由的情况下漏尿
在所有时间内漏尿
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24.
请输入您本次分娩日期:
性功能问卷(PISQ-12)
说明:下面是一些涉及您和您的伴侣性生活的问题。所有问卷以及个人信息都严格保密。您的回答只用来让医生了解病人性生活的一些关键问题。请找出对您来说每个问题的最佳选项。在回答这些问题的时候,请参照最近六个月的性生活情况。
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25.
第一部分
一直经常有时很少从没有
1、你多久有一次性欲望?这种欲望可以指想做爱、计划做爱、因缺乏性生活而感到沮丧等等
1、你多久有一次性欲望?这种欲望可以指想做爱、计划做爱、因缺乏性生活而感到沮丧等等
2、你与伴侣同房时是否有高潮
2、你与伴侣同房时是否有高潮
3、你与伴侣进行性生活时是否感到兴奋
3、你与伴侣进行性生活时是否感到兴奋
4、你对目前的性生活丰富程度感到满意么
4、你对目前的性生活丰富程度感到满意么
5、你同房时是否感到疼痛
5、你同房时是否感到疼痛
6、你同房时是否会尿失禁(即漏尿)
6、你同房时是否会尿失禁(即漏尿)
7、是否害怕(大便或者小便的)失禁会妨碍你的性生活
7、是否害怕(大便或者小便的)失禁会妨碍你的性生活
8、你是否会因为阴道膨出(不管是膀胱、直肠还是阴道的膨出)而避免同房
8、你是否会因为阴道膨出(不管是膀胱、直肠还是阴道的膨出)而避免同房
9、当你和伴侣同房时,有没有如害怕、厌恶、害羞或者内疚这样负面的情绪
9、当你和伴侣同房时,有没有如害怕、厌恶、害羞或者内疚这样负面的情绪
10、你的伴侣是否有影响你们性生活的勃起障碍
10、你的伴侣是否有影响你们性生活的勃起障碍
11、你的伴侣是否有影响你们性生活的早泄问题
11、你的伴侣是否有影响你们性生活的早泄问题
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26.
第二部分
远不如从前不如从前一样更强烈强烈得多
12、与你以前曾有过的高潮相比,过去六个月你的性高潮程度如何
12、与你以前曾有过的高潮相比,过去六个月你的性高潮程度如何
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