女性外用凝胶（卷曲乳杆菌）使用后观察表

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1.
您的姓名
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2.
您的年龄
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3.
您的联系方式
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4.
开始使用产品的日期：
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5.
产品使用剂量
一次1粒
一次2粒
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6.
产品使用频率
一天一次
两天一次
不规律，想起来才用
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7.
累计使用产品多少天
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8.
用药期间是否有不良反应
有
无
9.
不良反应期间是否停药？
是
否
10.
不良反应具体描述
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11.
阴道分泌物量的评分（按“无=0分、轻度=1分、中度=2分、重度=3分”评分）
0分
1分
2分
3分
*
12.
阴道分泌物异味评分（按“无=0分、轻度=1分、中度=2分、重度=3分”评分）
0分
1分
2分
3分
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13.
阴道分泌物颜色
透明
白色
黄色
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14.
性交疼痛评分（按“无=0分、轻度=1分、中度=2分、重度=3分”评分）
0分
1分
2分
3分
*
15.
排尿不适评分（按“无=0分、轻度=1分、中度=2分、重度=3分”评分）
0分
1分
2分
3分
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16.
症状改善程度
完全缓解
明显改善
部分改善
无改善
17.
阴道分泌物PH值
18.
阴道微生态菌群分析（乳杆菌比例）
19.
有害菌检测
阴性
阳性
具体菌种
20.
胺试验
阴性
阳性
21.
线索细胞
阴性
阳性
比例
22.
其他相关检查，如真菌培养、滴虫镜检等）
*
23.
产品使用后整体效果判定
有效
无效
显效
具体说明
问卷星提供技术支持
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