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老年慢性病患者健康管理现状及需求调查问卷
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尊敬的受访者：您好！本问卷旨在了解老年慢性病患者的健康管理现状、需求及其影响因素，以期为改善相关服务提供参考。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。您的回答对本研究至关重要，衷心感谢您的支持与合作！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄段
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
您的居住地
城市
乡镇
农村
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4.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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5.
您目前的主要居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
其他
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6.
您的主要经济来源
退休金/养老金
子女供养
政府补助
劳动收入
其他
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7.
您的医疗保险类型
【多选题】
城镇职工医保
城乡居民医保
公费医疗
商业保险
其他
无
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8.
您目前已确诊的慢性疾病有哪些
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病（如慢性支气管炎、肺气肿）
关节炎
脑血管病（如脑梗塞、脑出血后遗症）
骨质疏松
其他
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9.
其他慢性病请注明
若您选择了“其他”慢性病，请在此填写具体疾病名称
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10.
您确诊最长的一种慢性病有多久了
小于1年
1-5年
6-10年
11年以上
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11.
您目前病情的总体控制情况
很好
较好
一般
较差
很差
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12.
您目前主要接受的治疗方式
【多选题】
规律服药
定期门诊复查
康复治疗（如理疗、训练）
中医调理（如中药、针灸）
生活方式干预（如饮食/运动调整）
其他
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13.
其他治疗方式请注明
若您选择了“其他”治疗方式，请在此填写具体方式
第三部分：健康管理需求评估说明：以下列出的是与健康管理相关的一些服务或支持，请您根据自身实际感受，判断对它们的需要程度。
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14.
健康管理服务需求程度
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
便捷的挂号、就诊、取药流程
便捷的挂号、就诊、取药流程
定期的、全面的健康检查（体检）
定期的、全面的健康检查（体检）
医生详细、耐心的病情解释与用药指导
医生详细、耐心的病情解释与用药指导
个性化的饮食、运动等生活方式指导
个性化的饮食、运动等生活方式指导
慢病自我监测知识与技能培训（如测血压、血糖）
慢病自我监测知识与技能培训（如测血压、血糖）
并发症的预防与管理知识
并发症的预防与管理知识
家庭医生签约与定期随访服务
家庭医生签约与定期随访服务
社区或居家康复训练指导
社区或居家康复训练指导
紧急情况下的医疗救助支持
紧急情况下的医疗救助支持
经济援助或药品费用减免政策
经济援助或药品费用减免政策
获取可靠健康信息的渠道（如宣传册、讲座）
获取可靠健康信息的渠道（如宣传册、讲座）
心理疏导与情绪支持服务
心理疏导与情绪支持服务
第四部分：影响因素调查说明：以下是可能影响健康管理的一些因素，请根据您的实际情况和感受进行评价。
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15.
健康管理影响因素评价
非常同意
比较同意
一般
不太同意
完全不同意
我对自身所患慢性病的知识了解充分
我对自身所患慢性病的知识了解充分
我能够严格遵医嘱服药和治疗
我能够严格遵医嘱服药和治疗
我能较好地坚持健康的生活方式（如低盐低脂饮食）
我能较好地坚持健康的生活方式（如低盐低脂饮食）
我使用智能手机或网络获取健康信息比较熟练
我使用智能手机或网络获取健康信息比较熟练
就医（交通、排队、流程等）对我来说比较方便
就医（交通、排队、流程等）对我来说比较方便
我能够承担得起疾病相关的医疗和药品费用
我能够承担得起疾病相关的医疗和药品费用
家人对我的疾病管理和生活照料提供了足够支持
家人对我的疾病管理和生活照料提供了足够支持
社区卫生服务中心/站能满足我的大部分基础医疗需求
社区卫生服务中心/站能满足我的大部分基础医疗需求
我从社区或医疗机构获得了足够的健康教育和指导
我从社区或医疗机构获得了足够的健康教育和指导
慢性病对我的日常生活能力和情绪造成了较大影响
慢性病对我的日常生活能力和情绪造成了较大影响
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16.
您对改善老年慢性病健康管理服务还有哪些其他的建议或需求
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