农村老人赡养状况调研问卷[复制]

*
1.
您的年龄
60-69
70-79
80+
*
2.
您的婚姻状况
在婚
丧偶
离异
分居
*
3.
慢性病情况【多选题】
高血压
糖尿病
关节炎
无
其他
*
4.
子女情况
无再世子女
1个子女
多个子女
5.
其中女儿（）个
6.
儿子（）个
7.
子女居住在有本地（本村/邻村）（）个
8.
子女居住在外地（县外/市外/省外）有（）人
*
9.
与子女同住情况
无
1个子女同住
多个子女轮流同住
因特殊原因暂时同住（如生病等）
10.
与子女同住日常生活费用主要由谁承担
子女全额承担
老人部分自理
代际均摊
其他
11.
无子女同住的原因【多选题】
子女外出务工
经济能力有限
老人不愿与子女同住
矛盾冲突
其他
*
12.
主要赡养人是【多选题】
长子
次子
长女
次女
其他
13.
赡养不均主要原因是【多选题】
经济能力差异
性别偏见（重男轻女）
地理距离
家庭矛盾
其他
14.
最近一次与儿女联系（不同住）
上周
上月
半年内
超半年
*
15.
老人收入来源【多选题】
养老金
子女供给
土地收入
社会救济
亲友帮衬
其他
*
16.
生活照料情况【多选题】
儿子1（长子）
儿子2（次子）
女儿1（长女）
女儿2（次女）
村委会/亲戚
老人自理
其他
*
17.
照料方式
完全自理
子女协助
儿子主导
女儿主导
雇工协助
村委会扶持
其他
*
18.
决策重大事务（医疗、住房等）的主要决策方【多选题】
子女协商
长子主导
老人自主
村委会介入
其他
*
19.
生活娱乐【多选题】
定期电话问候
节日团聚
亲友陪伴
社区活动参与
网络
其他
*
20.
是否领取养老金
是 金额
否
*
21.
是否纳入五保户
是
否
*
22.
经济压力来源【多选题】
医疗费用过高
赡养人失业
物价上涨
子女自身负担重
其他
23.
对女儿参与赡养的看法
24.
希望村委会或政府提供哪些帮助？
25.
备注
问卷星提供技术支持
举报