南充市P县农村空巢老人机构养老意愿调查问卷

南充市P县农村空巢老人机构养老意愿调查问卷
*
1.
性别
A.男
B.女
*
2.
年龄
A.60–69岁
B.70–79岁
C.80–89岁
D.90岁及以上
*
3.
家庭类型
A.五保户
B.低保户
C.脱贫户
D.一般户
*
4.
退休前职业
A.企业职工
B.机关、事业单位工作人员
C.个体户、自由职业
D.外出打工人员
E.务农
F.无业、失业、下岗
*
5.
文化程度
A.文盲
B.小学
C.初中
D.高中/中专/技校
E.大专及以上
*
6.
目前婚姻状况
A.未婚
B.在婚
C.丧偶
D.离异
*
7.
子女数量
A.0
B.1
C.2
D.3个及以上
*
8.
子女居住地
A.本村
B.本镇
C.本县
D.本市
E.省内
F.省外
*
9.
家庭月收入
A.1000元及以下
B.1001-2000
C.20001-30000元
D..3001–4000元D.4001元及以上
*
10.
是否参加养老保险?
A.新农保
B.职工养老保险
C.商业养老保险
D.没有
*
11.
医疗保险类型
A.城镇职工基本医疗保险
B.城乡居民基本医疗保险
C.商业医疗保险
D.没有
*
12.
居住情况
A.独居
B.与配偶居住
C.与子女同住
D.与配偶及子女同住
E.与其他人居住
*
13.
自评健康状况
A.很健康
B.比较健康
C.一般
D.比较不健康
E.很不健康
*
14.
慢性病数量
A.0
B.1
C.2
D. 3种及以上
*
15.
日常生活自理能力
A.完全自理
B.部分不能自理
C.完全不能自理
*
16.
您是否愿意入住养老机构?
A.愿意
B.不愿意
*
17.
您是否担心入住养老院会被亲戚或邻居认为是子女不孝?
A.非常担心
B.有点担心
C.不太担心
D.完全不担心
*
18.
您认为养老是谁的责任?
A.自己或配偶
B.子女
C.社会
D.政府
E.无法回答
*
19.
家人是否支持其入住养老院?
A.支持
B.不支持
C.意见不统一
D.不清楚
*
20.
是否感到孤独?
A.经常
B.有时
C.很少
D.几乎没有
*
21.
您是否经常听到村里宣传养老院或养老政策?
A.经常
B.偶尔
C.几乎没有
*
22.
政府是否对入住养老院有补贴?
A.有
B.没有
C.不清楚
*
23.
邻居之间互相帮助的情况如何?
A.经常互相帮助
B.偶尔互相帮助
C.几乎不来往
*
24.
村里是否经常为老年人提供上门服务?
A.经常
B.偶尔
C.几乎没有
问卷星提供技术支持
举报