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浦东新区国际学校学生疫苗接种调查(协和)
录音中...
请平时负责孩子疫苗接种事宜的家长填答本调查表！！！
一、基本情况
第一部分：您的孩子（学生）的个人情况:
*
1、孩子姓名（也可以是昵称）
*
2、性别:
男
女
*
3、孩子的出生日期：
*
4、孩子的国籍: ;
*
5、孩子所在的年级
学前部小班（PS)
学前部中班（PK)
学前部大班（K)
小学部1年级（G1）
小学部2年级（G2
小学部3年级（G3）
小学部4年级（G4）
初中部5年级（G5)
初中部6年级（G6)
初中部7年级（G7)
初中部8年级（G8)
高中部9年级（G9)
高中部10年级（G10)
高中部11年级（G11)
高中部12年级（G12)
*
6、孩子已经来上海居住时间情况:
①在上海出生并居住
②外来且居住时间≥3个月
③外来且居住时间<3个月。
第二部分：您（被调查的学生家长）的情况
*
1、您的性别:
男
女;
*
2、您的年龄：（ ）岁
（从15到85）
*
3、国籍:
*
4、您与孩子（被调查的学生）的关系为:
母亲
父亲
其他
*
5、您的文化程度:
硕士及以上
大学本科
大学本科以下
*
6、您的职业是:
企业管理工作人员
教师
医务人员
企业职员
其他
*
7、您的宗教信仰情况:
基督教
伊斯兰教
佛教
其他:
无
*
8、孩子所在家庭的人口数（仅指学生及父母所在的小家庭）:
2
3
4
5
＞5
*
9、孩子家的的家庭年收入（仅指学生及父母所在的小家庭，单位：人民币）:
①≥50万
②30-50万
③30万以下
二、您自己对孩子预防接种事宜的认识情况
（划圈选中答案）
*
1、您认为有必要带孩子去接种疫苗吗?
①有必要
②没必要
*
2、您平时是及时地按照医生预约的接种日期带孩子去接种疫苗的吗?
①是的
②不是
*
3、如果“题2”，您选的是“①是的”跳过不答，如选的是“②不是”请填答，您未及时带孩子去接种的原因是:
【多选题】
①时间晚一点没关系
②不知道要去哪里给孩子接种疫苗
③担心接种疫苗会损害孩子健康
④ 担心接种门诊的医疗质量不好
⑤其他
*
4、您认为迁居到新的地址后，要尽快带孩子去接种门诊联系疫苗接种事宜吗?
①要
②不要
③无所谓
*
5、您认同接种疫苗的目的主要是为了预防有关的传染病吗?
①是
②不是
*
6、您认为孩子在以后上大学时可能会需要用到预防接种证吗?
①会
②不会
③不清楚
*
7、您认为应该妥善保管孩子的预防接种证吗?
①应该
②不应该
*
8、您知道儿童目前
常规要接
种
的有下列哪些疫苗?（多选）
【多选题】
①卡介苗
②狂犬病疫苗
③百白破疫苗
④乙肝疫苗
⑤麻风腮疹疫苗
⑥脊髓灰质炎疫苗
⑦新冠疫苗
⑧乙脑疫苗
⑨流脑疫苗
⑩甲肝疫苗
⑾白破疫苗
⑿流感疫苗
*
9、您知道接种疫苗后要留在门诊留下观察吗?
①知道
②不知道
③不清楚
*
10、接种前是否要告知医生孩子的健康状况和过敏史情况吗?
①是
②否
*
11、到了常规预约了的接种日期，孩子当天体温37.5℃，你认为孩子能去接种疫苗吗?
①能
②不能
*
12、孩子接种疫苗后，3天内出现了接种局部轻微的红肿的情况，一般在家观察，不要特别处理，您认同这种说法吗?
①认同
②不认同
*
13、孩子接种疫苗后，3天内出现了低热，无其他不适的情况，一般在家观察，不要特别处理，您认同这种说法吗?
①认同
②不认同
*
14、孩子迁居到不同的国家或地区后，应当根据当地的疾病控制等情况调整孩子的疫苗接种程序，您认同这种说法吗?
①认同
②不认同
*
15、您认为您的孩子根据家庭医生或者医院的疫苗接种建议，已经完成接种了吗?
①都已经完成
②没有完成
③不清楚
*
16、学校如果通知您带孩子去补接种疫苗,您会及时带孩子去补种吗?
①会
②不会
③不清楚
感谢您参与了本次调查！
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