00:00:00
老年人幸福感与心理健康影响因素及社会支持研究问卷
录音中...
尊敬的老年朋友：您好！这是一份关于“ 老年人幸福感与心理健康影响因素及社会支持研究”的调查问卷。本问卷旨在了解您目前获得的社会支持情况以及老年人幸福感与心理健康状况，以便为制定更有效的老年人心理健康促进策略提高幸福感提供依据。您的回答对我们非常重要，请您根据自身实际情况填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于研究分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
（一）人口学基本信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
*
3.
您的民族是？
汉族
少数民族
*
4.
您的婚姻状况
已婚
丧偶
离婚
未婚
*
5.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
（二）居住与家庭情况
*
6.
您的居住地类型是？
城市（城区/街道）
农村（乡镇/村）
*
7.
您的居住状况
与配偶同住
与子女同住
独居
与其他亲属同住
其他（请注明）
*
8.
您的子女数量
0
1
2
3个及以上
（三）经济与健康状况
*
9.
您的主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
储蓄存款
劳动收入
其他（请注明）
*
10.
您的月均可支配收入约为？
1000元及以下
1001至3000元
3001至5000元
5001元及以上
*
11.
您对自己目前的健康状况评价是？
很差
较差
一般
较好
很好
*
12.
您目前患有医生确诊的慢性病数量是？
0种
1种
2种
3种及以上
*
13.
您的日常生活自理能力（如吃饭，穿衣，洗澡等）是？
完全自理
部分自理
完全不自理
（四）请根据您最近两周的感受，选择最符合您实际情况的答案，本量表用于了解您现在的幸福感
*
14.
您的医疗费用主要依靠什么方式解决：
基本医疗保险（城镇职工/居民医保，新农合等）
公费医疗/商业保险/社会救助
子女或其他亲属支付
个人自付
*
15.
您是否长期锻炼身体
有
无
*
16.
当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助
经常这样
有时这样
几乎很少
*
17.
您对自己的经济满意度：
满意
大致满意
不满意
*
18.
我很满意家人与我谈论各种事情以及分担问题的方式。
经常这样
有时这样
几乎很少
*
19.
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
经常这样
有时这样
几乎很少
*
20.
我很满意家人对我情绪（喜，怒，哀，乐）表示关心和爱护的方式。
经常这样
有时这样
几乎很少
*
21.
我很满意家人与我共度时光的方式
经常这样
有时这样
几乎很少
*
22.
您是否非常孤独或与人疏远？
是
不清楚
否
*
23.
对您的生活特别满意？
是
不清楚
否
*
24.
担心，因为不知道将来会发生什么情况？
是
不清楚
否
*
25.
感到您的生活处境变得艰苦？
是
不清楚
否
*
26.
我像年轻时一样高兴？
是
不清楚
否
*
27.
我所做的事像以前一样使我感兴趣
是
不清楚
否
*
28.
当我回顾我的一生时，我感到相当满意
是
不清楚
否
*
29.
随着年龄的增加，一切事情更加糟糕？
是
不清楚
否
*
30.
你感到孤独的程度如何？
是
不清楚
否
*
31.
大多数时候我感到生活是艰苦的
是
不清楚
否
*
32.
我的健康情况和我的同龄人与他们相同甚至还好些
是
不清楚
否
（五）请根据您最近两周的感受，在四个选项中选择最符合您实际情况的答案，本量表用于了解您现在的心理状况（一般心理健康问卷GHQ-12）
*
33.
在做什么事情的时候，能集中精神吗？
能集中
和平时一样
不能集中
完全不能集中
*
34.
有由于过分担心而失眠的情况吗？
没有过
和平时一样
有过
总这样
*
35.
觉得自己是有用的人吗？
有用
和平时一样
没有用
完全没有用
*
36.
觉得自己有决断力吗？
有
和平时一样
没有
完全没有
*
37.
总是处于紧张状态吗？
不紧张
和平时一样
紧张
非常紧张
*
38.
觉得自己不能解决问题吗？
能
和平时一样
不能
完全不能
*
39.
能享受日常生活吗？
能
和平时一样
不能
完全不能
*
40.
能够面对你所面临的问题吗？
能
和平时一样
不能
完全不能
*
41.
感到痛苦，忧虑吗？
不觉得
和平时一样
觉得
总是觉得
*
42.
失去自信了吗？
没有
和平时一样
失去
完全失去
*
43.
觉得自己是没有价值的人吗？
没有觉得
和平时一样
觉得
总是觉得
*
44.
觉得所有的事情都顺利吗？
顺利
和平时一样
不顺利
完全不顺利
（六）请根据您的实际情况，选择相应选项，本量表用于了解您在社会中所获得的支持情况（社会支持评定量表SSRS）
*
45.
您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友？
1个也没有
1～2个
3～5个
6个或6个以上
*
46.
近一年来，您
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同志或朋友住在一起
和家人住在一起
*
47.
您与邻居
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
48.
您与同事
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关系您
*
49.
您从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力
A、夫妻
A、夫妻
B、父母
B、父母
C、儿女
C、儿女
D、兄弟姐妹
D、兄弟姐妹
E、其他成员:如嫂子
E、其他成员:如嫂子
*
50.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的来源有
无任何来源
下列来源:
*
*
51.
过去，在您遇到急难情况，曾经得到的安慰和关心的来源有:
无任何来源
下列来源:
*
*
52.
当您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人倾诉
只向关系极为密切的1~2人倾诉
如果有朋友主动询问您会说出来
主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解
*
53.
当您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友或组织求援
*
54.
对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您
不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
（七）其他
*
55.
您认为以下哪些措施有助于促进老年人的心理健康以及提升幸福感（可多选）
【多选题】
加强家庭情感交流
开展社区老年人互助活动
提供专业的心理咨询服务
组织适合老年人的文体活动
加强老年人心理健康知识宣传
改善老年人居住环境
其他
*
56.
您获得的社会支持主要来自哪些方面（可多选）
【多选题】
情感支持（如关心、理解、鼓励）
实际支持（如物质帮助、生活照料）
信息支持（如提供建议、指导）
陪伴支持（如一起聊天、参加活动）
*
57.
您对目前获得的社会支持总体满意度如何
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
评价对象得分
字体大小
老年人幸福感与心理健康影响因素及社会支持研究问卷
复制
