老年人多重用药调查问卷

  尊敬的先生/女士：
  您好！我是一名制药工程专业的大四学生，现开展相关问卷调查，本次调查问卷为匿名填写，我们将对您所填写的信息予以绝对保密。希望您能配合，请您按照实际情况如实填写本份问卷。非常感谢您的理解与支持，祝您身体健康，阖家幸福
一、基本信息
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
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3.
您的文化程度
未上过学/识字不多
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
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4.
您目前的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
二、健康与用药情况
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5.
您目前患有哪些慢性疾病?(可多选)【多选题】
糖尿病
高血压
脑中风后遗症（曾发生过脑梗或脑血栓）
冠心病
肺部疾病
胃病
风湿
白内障/青光眼
骨质疏松
其他
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6.
您目前每天需要服用多少种不同的药物？
1-4种
5-7种
8-9种
9种以上
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7.
您每次服药时，各种药物总计通常需要服用多少片或粒？
2-4片/粒
5-7片/粒
8-10片/粒
11片/粒及以上
三、用药依从性
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8.
您是否有时会忘记服药呢？
是
否
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9.
您是否经常需要家里人提醒才记得服药？
是，经常需要
偶尔需要
否，从不会忘记
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10.
您认为要记得按时按量服药有困难吗？
从不
偶尔
有时
经常
一直是
四、用药认知
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11.
您认为您对所患疾病和药物知识了解程度如何？
非常了解
一般了解
不太了解
完全不了解
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12.
您是否清楚所服药物的名称，功能主治和用法用量？
不了解
一点了解
部分了解
完全了解
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13.
您是否了解您所使药物的副作用和禁忌症？
不了解
一点了解
部分了解
完全了解
五、用药教育与咨询
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14.
您是否接受医生或者药师的用药指导？
是，接受过
否，从未有过
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15.
您出现用药问题后，通常会
询问医生/药师
询问子女/亲人
自行处理
不理会
其他
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16.
您是否总是在不同的用药机构或者科室开药？
从不
偶尔
经常
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17.
您偏好的用药指导的主要形式有哪些？（多选题）【多选题】
口头讲解
用药指导单或卡片
要求自我复述便于理解
电话/微信随访
示范操作（如吸入剂的使用）
其他
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18.
、您更倾向于哪种形式的用药教育或咨询（多选题）【多选题】
门诊时医生/药师当面讲解
社区举办的健康讲座
发放通俗易懂的用药手册
电话随访指导
微信群/公众号推送
其他
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19.
您认为自己在用药方面最需要哪些帮助(多选题)【多选题】
了解每种药物的作用和必要性
了解药物的副作用以及应对方法
简化用药方案，有人帮我定期检查所用药物是否合理减少用药种类和次数
获得清晰的个体化用药时间表
学习使用手机提醒功能
其他
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20.
您对现有的用药教育/咨询服务存在哪些问题(多选题)【多选题】
内容过于专业，难以理解
形式单一，不方便参与
次数太少，不便获知
针对性不强
没有问题
其他
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