日常生活能力评定量表

*
1. 进食？
A. 自己可以在合理时间进食，并可用筷子夹取眼前食物（5分）
B. 需部分帮助（3分）
C.依赖（0分）
*
2. 上厕所
A. 可自行进出厕所，不会弄脏衣服，并能穿好衣服（5分）
B. 需要帮助保持平衡，整理衣物或使用卫生纸（3分）
C.完全需要他人帮助（0分）
*
3.大小便控制
A. 能控制（5分）
B.在别人帮助下可完成一半以上动作（3分）
C.失禁或昏迷（0分）
*
洗澡
A. 可独立完成，不论是足浴或盆浴（6分）
B. 需别人帮忙（2分）
*
5. 人物定向
A. 知道周围人的关系，可分辨陌生人的大致年龄和身份并能适当称呼（5分）
B. 只认识家中人，不知其关系和辈分（3分）
C.只认识保护自己的人，不能分辨熟人和陌生人（0分）
*
6. 行走（平底45cm）
A.使用或不使用辅助工具皆可行走50公尺以上（5分）
B. 虽无法独自行走但可自行操作轮椅（3分）
C.完全需要他人帮助（0分）
*
7. 上下楼梯
A. 可自行上下楼梯（5分）
B. 需要稍微帮忙或口头指导（3分）
C.无法自行上下楼梯（0分）
*
8.穿脱衣服
A. 可自行穿脱衣服,鞋子及辅具（5分）
B. 在别人帮助下，可自行完成一半动作（3分）
C.完全需要别人帮助（0分）
*
9. 您是否能自己独立完成日常出行？
A. 是（6分）
B. 否（0分）
*
10. 您是否能自己独立完成社交活动？
A. 是（6分）
B. 否（0分）
*
11. 您是否能自己独立完成日常家务？
A.是（6分）
B.否（0分）
*
12. 您是否能自己独立完成账目？
A.是（6分）
B否（0分）
*
13. 您是否能自己购买日常必需品？
A.是（6分）
B.否（0分）
*
14. 您是否能自己独立完成电话沟通
A.是（6分）
B.否（0分）
问卷星提供技术支持
举报