城镇老年糖尿病患者家庭养老现状与支持需求调查

尊敬的先生/女士：

您好！我们正在进行一项关于老年糖尿病患者家庭养老情况的调查研究，旨在了解您在家庭养老过程中的问题，便为完善相关社会服务与政策提供参考。您的回答对我们非常重要。本调查匿名进行，所有信息仅用于学术研究，并将严格保密。感谢您的支持与合作！
第一部分：基本信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
65-75岁
76-85岁
86-90岁
>90岁
*
3.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您的婚姻状况
已婚
未婚
丧偶
离异
*
5.
您的子女个数
0
1个
2-3个
3个以上
*
6.
您确诊糖尿病年限
＜1年
1-5年
6-10年
>10年
*
7.
您平均月收入
＜1000元
1000-2000元
2001-3000元
>3000元
*
8.
您主要的经济来源（可多选）【多选题】
退休金
子女给予
政府补助
劳动所得
其他（请说明）
*
9.
您目前的居住情况
自己独居（有自己的房子）
与子女同住
租房
与配偶居住
其他（请说明）__
*
10.
您的健康状况
身体基本健康
患有慢性病，常年服药
半自理
完全不能自理
*
11.
您有无其他疾病
无
有（请说明）__
*
12.
您目前的糖尿病的严重程度
1级（日常活动不受限，无异常现象）
2级（日常活动略受限，四肢麻木）
3级（日常活动明显受限，多饮、多尿、多尿）
4级（血糖持续升高，四肢麻木、刺痛感加重）
*
13.
您清楚糖尿病的典型症状（如多饮、多尿、体重下降）
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
毫不了解
*
14.
您了解糖尿病的分型（1型、2型、妊娠糖尿病）
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
毫不了解
*
15.
您知道空腹血糖与餐后血糖的正常范围
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
毫不了解
*
16.
您知道当前主流的糖尿病治疗方法（如药物、胰岛素、生活方式干预）
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
毫不了解
*
17.
您知道糖尿病并发症的预防措施（如定期检查、血糖控制等）
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
毫不了解
*
18.
您目前最主要的糖尿病相关并发症或合并症是（可多选）【多选题】
无严重并发症
视力模糊/眼底病变
手足麻木/疼痛（神经病变）
肾脏问题
心血管疾病（如高血压、冠心病）
足部问题（如溃疡）
其他（请说明）__
*
19.
近1个月内，您是否出现忘记服药/注射的情况（单选）
从未忘记
每月1-2次
每周1-2次
每周3次及以上
基本不规律用药
*
20.
您是否曾自行调整药物剂量/停药/换药（单选）
从未，严格按医嘱
偶尔，血糖/病情波动时短暂调整
经常，凭自我感觉调整
长期自行决定用药方案
*
21.
您中断/不规律治疗的原因是（多选；没有题目所述情况可选无）【多选题】
忘记用药
流程繁琐、耗时
担心药物副作用
药物价格过高，经济负担重
感觉病情好转，无需继续用药
无明显效果，不愿坚持
工作生活繁忙，没时间
无相关原因，规律治疗
其他（请说明）__
第二部分：糖尿病管理与家庭养老现状
*
22.
您目前控制糖尿病的治疗方式
饮食控制与体育锻炼
口服降糖药
注射胰岛素
口服降糖药和注射胰岛素联合治疗
胰岛素泵
其他（请说明）
*
23.
您平时管理糖尿病（如测血糖、吃药、注意饮食）的困难有多大
非常困难
比较困难
一般
不太困难
毫无困难
*
24.
您获取糖尿病健康教育方式
医护人员
家人朋友
主动查找
网络媒体
其他（请说明）__
*
25.
最近一个月，您是否有因糖尿病或相关不适而感到情绪低落、焦虑或孤独
天天有
经常有
偶尔有
很少
几乎没有
*
26.
您购买药品、营养品、监测设备或支付护理费用，给家庭带来的经济负担是
负担非常重
负担比较重
一般
负担比较轻
无负担
*
27.
您的医疗费用支付方式
居民医保
职工医保
自费
*
28.
您应对控制糖尿病的态度
积极治疗
正视疾病
放平心态
消极逃避
置之不理
*
29.
目前您/家庭获得过哪些帮助或服务（情感与信息支持）【多选题】
家人/亲友的经常性关心陪伴
社区或医院组织的健康讲座
加入糖尿病病友交流群（线上/线下）
几乎没有
*
30.
目前您/家庭获得过哪些帮助或服务（医疗与照护服务）【多选题】
社区卫生服务中心定期随访/指导
家庭医生签约服务
请过上门护理的护士或保姆
几乎没有
*
31.
目前您/家庭获得过哪些帮助或服务（生活与工具支持）【多选题】
社区送餐或助餐服务
社区日间照料或短期托管
家人/邻里帮忙买菜购物
无障碍设施改造
几乎没有
*
32.
您需要哪些生活照料服务【多选题】
‌助餐（做饭、特殊饮食）
助浴（上门助浴糖尿病老年人进行身体清洁）
助居（穿衣、如厕、卧床护理等）
助洁（居家清洁、衣物洗涤、物品整理等；个人助洁包括洗漱、剪发、剃须、剪指甲等）
助行（协助行走、陪伴外出、参加活动等）
助急（紧急呼叫、紧急转介等）
助买（购买日常生活物品等）
其他（请说明）__
*
33.
您需要哪些医疗保健服务‌【多选题】
‌健康管理服务（建立健康档案、预防保健、定期体检及糖尿病监测等）‌‌
康复护理服务（用药提醒、陪同就医、打胰岛素等）‌‌
预防保健服务（糖尿病防治知识普及与健康咨询）‌‌
‌‌家庭医生上门服务（注射胰岛素与专业指导等）
其他（请说明）__
*
34.
您需要哪些精神慰藉服务‌【多选题】
‌心理疏导服务（情绪调节、孤独感干预及隐私保护）‌‌
心理慰籍服务（定期探访、谈心读报、情绪疏导等情感支持）
其他（请说明）__
*
35.
未来您/家庭最希望得到哪些方面的支持或改善（请选出最急需的3项）【多选题】
更便捷、便宜的上门医疗护理（如打胰岛素、换药）
社区有专业的老年糖尿病照护培训，教家人怎么护理
社区能提供“喘息服务”，让家人偶尔能休息一下
有家庭医生团队真正负责，随时能咨询，定期上门
医保能报销更多居家护理和慢性病管理费用
社区组织病友活动，有人聊天交流，减少孤独
定期协助有意愿的糖尿病老年人外出活动或参加其他活动
适合糖尿病老人的送餐服务或食谱指导
简单好用的智能设备（如语音提醒吃药、一键求救、血糖警报）
其他（请说明）__
第三部分：开放性问题（由调查员简要记录核心观点）
*
36.
在照顾自己/家人的过程中，您觉得最大的一个困难或挑战是什么？
*
37.
对于政府、社区或社会，您有最具体的一个建议或期望是什么？
问卷星提供技术支持
举报