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丽江市社区社会组织培育扶持项目儿童需求调研问卷
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*
1.
调研对象信息
社区/村委会
社区/村委会
*
2.
调研时间
*
3.
调研人员
*
4.
填表人
本人
监护人
其他
一、基本信息
*
5.
姓名
*
6.
性别
男
女
*
7.
年龄
*
8.
民族
*
9.
就读学校信息
学校名称
学校名称
年级
年级
*
10.
居住地址
*
11.
监护人姓名
*
12.
监护人联系电话
*
13.
是否为流动儿童
是
否
*
14.
户籍所在地
15.
来本地居住时长
*
16.
是否为困境儿童（低保、单亲、监护缺失等）
是
否
二、家庭基本情况
*
17.
监护人情况
父母双方监护
父亲单方监护
母亲单方监护
祖辈监护
其他亲属监护
监护缺失
*
18.
家庭居住情况
自有住房
租赁住房
临时住所
其他
*
19.
家庭经济来源
务工
经营生意
务农
低保/特困补助
其他
20.
家庭经济来源其他说明
*
21.
家长日常陪伴儿童的时间
每天1小时以上
每天不足1小时
周末陪伴
很少陪伴
无陪伴
*
22.
家中是否有适合儿童的学习空间/阅读书籍
有独立学习空间
有学习空间
无独立学习空间
充足书籍
少量书籍
无书籍
学习空间情况
学习空间情况
书籍拥有情况
书籍拥有情况
三、学习需求
*
23.
儿童学业成绩情况
优秀
良好
中等
较差
*
24.
儿童是否需要学业辅导
非常需要
需要
无所谓
不需要
*
25.
需辅导的学科
【多选题】
语文
数学
英语
科学
其他
*
26.
需辅导的其他学科
*
27.
辅导形式偏好
线下作业辅导班
一对一辅导
线上辅导
学习小组互助
其他
*
28.
其他辅导形式偏好
*
29.
儿童是否有阅读兴趣
非常喜欢
喜欢
一般
不喜欢
*
30.
希望获得的书籍类型
【多选题】
绘本/童话
科普读物
文学名著
漫画/卡通
教辅资料
其他
*
31.
希望获得的其他书籍类型
四、成长与心理需求
*
32.
儿童日常的课余活动
【多选题】
看电视/玩手机
户外玩耍
画画/书法/乐器
参加兴趣班
无固定课余活动
其他
*
33.
儿童日常的其他课余活动
*
34.
希望参加的街道/乡镇、社区/村委会儿童活动
【多选题】
阅读分享会
手工/绘画课堂
趣味运动会
科普小课堂
安全教育课
心理疏导小组
其他
*
35.
希望参加的其他儿童活动
*
36.
儿童是否存在心理困扰（如自卑、孤僻、易怒等）
是
否
不清楚
*
37.
心理困扰具体表现
*
38.
是否需要专业的心理疏导/陪伴服务
非常需要
需要
无所谓
不需要
*
39.
家长是否希望学习亲子教育方法
非常希望
希望
无所谓
不希望
五、安全与教育需求
*
40.
儿童是否接受过安全知识教育（如防溺水、防拐骗、校园欺凌）
多次
偶尔
从未
*
41.
希望学习的安全知识
【多选题】
防溺水
防拐骗/防性侵
校园欺凌应对
交通安全
消防安全
网络安全
其他
*
42.
希望学习的其他安全知识
*
43.
儿童是否有兴趣班学习意愿
非常有
有
无
*
44.
无兴趣班学习意愿的原因
*
45.
希望学习的兴趣班类型
【多选题】
美术
音乐
舞蹈
体育（篮球/跳绳等）
编程
书法
其他
*
46.
希望学习的其他兴趣班类型
六、困境流动儿童专项需求（仅流动/困境儿童填写）
*
47.
流动儿童是否适应本地学校的学习/生活
非常适应
基本适应
不适应
48.
不适应的原因
*
49.
是否存在户籍/学籍相关问题
是
否
50.
户籍/学籍具体问题
*
51.
困境儿童是否享受相关帮扶政策
是
否
不清楚
*
52.
享受的政策类型
*
53.
家庭是否需要生活帮扶（如物资救助、政策咨询）
非常需要
需要
无所谓
不需要
七、家长/儿童的其他需求与建议
54.
您对街道/乡镇、社区/村委会儿童服务（如作业辅导、兴趣活动、帮扶政策）还有其他需求或建议吗？
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